李 威 夏 濤 甘 濤 羅運(yùn)生 楊 顥

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，柳州市 545006，E-mail:ryliwei@163．com)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排名第二，僅次于肺癌［1］。胃癌根治術(shù)是治療早期和中期胃癌的一種有效的方法，但根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)嚴(yán)重影響患者的胃腸功能。另外胃癌患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。胃癌根治術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，直接影響到術(shù)后吻合口的愈合和創(chuàng)傷的修復(fù)，進(jìn)而影響到患者的預(yù)后［2］。目前有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法，但是兩者對(duì)胃癌根治術(shù)患者快速恢復(fù)的療效孰高孰低尚無定論。本文旨在對(duì)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌根治術(shù)后腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者快速恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年1月至2014年2月在我院擇期行全胃根治術(shù)的胃癌患者80例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和腸外營(yíng)養(yǎng)組，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、腫瘤部位、TNM分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1．2 方法

1．2．1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組:術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)將鼻胃管液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，術(shù)中行殘胃空腸吻合后，將該導(dǎo)管分離為兩條:胃管和液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管。若為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中將胃管置入殘胃空腸吻合口輸入袢腸腔內(nèi)，起胃腸減壓作用;液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管置入殘胃空腸吻合口輸出袢約40 cm處腸腔內(nèi)，空腸營(yíng)養(yǎng)管前端液囊注入2．5 ml滅菌用水。若為全胃切除根治術(shù)，術(shù)中將胃管置入空腸與空腸吻合口輸入袢腸腔內(nèi)，起十二指腸減壓作用;液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管置入食管與空腸吻合口輸出袢約80 cm處腸腔內(nèi)，空腸營(yíng)養(yǎng)管前端液囊注入2．5 ml滅菌用水。術(shù)后8 h開始經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，先經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管勻速滴入等滲鹽水500 ml，若無異常，開始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞素，華瑞制藥有限公司)，24 h均勻注入，每天500 ml(20 ml/h)，若患者無腹痛、腹脹等不適，增加至1 000 ml(40 ml/h)，不足液體部分給予5%葡萄糖鹽水靜脈補(bǔ)充，不用氨基酸、脂肪乳供能。

1．2．2 腸外營(yíng)養(yǎng)組:術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)將普通胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，若為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中將胃管置入殘胃空腸吻合口輸入袢腸腔內(nèi)，起胃腸減壓作用;若為全胃切除根治術(shù)，術(shù)中將胃管置入空腸與空腸吻合口輸入袢腸腔內(nèi)，起十二指腸減壓作用;術(shù)后立即開始腸外營(yíng)養(yǎng)治療，使用5%葡萄糖鹽水、10%葡萄糖、18AA氨基酸、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳經(jīng)中心靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1．3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察兩組患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間，進(jìn)食流食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間;分別于術(shù)前和術(shù)后7 d采取患者靜脈血5 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600，日本)檢測(cè)患者白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2 結(jié)果

2．1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組肛門首次排氣時(shí)間、開始進(jìn)食流食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于腸外營(yíng)養(yǎng)組(P＜0．05);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組心電監(jiān)護(hù)時(shí)間也短于腸外營(yíng)養(yǎng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(x ± s，h)

2．2 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)前白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后7 d，兩組患者的白蛋白、前白蛋白水平均較術(shù)前明顯增加(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組:t=5．941，P=0．001;t=5．136，P=0．001。腸外營(yíng)養(yǎng)組:t=0．292，P=0．571;t=0．633，P=0．218)。術(shù)后 7 d，兩組患者的血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較術(shù)前有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組:t=0．505，P=0．615;t=0．993，P=0．324。腸外營(yíng)養(yǎng)組:t=0．828，P=0．410;t= －0．074，P=0．942)。術(shù)后 7 d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者白蛋白和前白蛋白水平顯著高于腸外營(yíng)養(yǎng)組(P＜0．05)，但兩組血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有消化道惡性腫瘤中位居第一。胃癌患者常常伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良以及進(jìn)行性體重下降，大約有50%的胃癌患者會(huì)發(fā)展至惡病質(zhì)狀態(tài)并最終死亡［3］。胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)造成的生理性改變，嚴(yán)重影響患者的胃腸功能，進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)耗竭，直接影響到患者預(yù)后［4］。因此，在胃癌根治術(shù)后行積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)于患者的快速康復(fù)具有非常重要的作用。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸道手術(shù)后需要等到肛門恢復(fù)排氣后，也就是胃腸道功能恢復(fù)后才能進(jìn)食，過早的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入會(huì)加重胃腸手術(shù)后的負(fù)擔(dān)，不利于胃腸功能的恢復(fù)。宋瑞梅等［5］在150名行胃癌根治術(shù)患者中研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)補(bǔ)液相比早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);相反，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延長(zhǎng)了患者術(shù)后住院時(shí)間，不利于患者快速康復(fù)。但是近年來有觀點(diǎn)認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸黏膜的萎縮、腸道內(nèi)生態(tài)紊亂和細(xì)菌移位，從而導(dǎo)致腸道功能異常，不利于患者的營(yíng)養(yǎng)吸收;而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可以保持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能、防止腸道內(nèi)生態(tài)紊亂和細(xì)菌移位，同時(shí)還可以刺激胃腸激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和增加血流供應(yīng)，從而更有利于胃腸功能的恢復(fù)［6－7］。有研究發(fā)現(xiàn)，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間提前、住院時(shí)間更短，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可加快胃癌根治術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)［8］。本文結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組肛門首次排氣時(shí)間、開始進(jìn)食流食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于腸外營(yíng)養(yǎng)組(P ＜ 0．05)，與其他研究的結(jié)果一致［8－10］，進(jìn)一步說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)了患者胃腸功能的快速恢復(fù)。潘炳權(quán)等［10］報(bào)告胃癌根治術(shù)后患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯提高白蛋白和前蛋白水平，但其未比較治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和腸外營(yíng)養(yǎng)組蛋白水平的高低。本文結(jié)果顯示，術(shù)后7 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者白蛋白和前白蛋白水平顯著高于腸外營(yíng)養(yǎng)組(P＜0．05)。這充分說明了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加有利于患者營(yíng)養(yǎng)的吸收。

綜上所述，對(duì)胃癌根治術(shù)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以更快的促使患者胃腸功能的恢復(fù)，更加顯著的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更有利于患者的快速康復(fù)。

［1］ 陳萬青，張思維，鄭榮壽，等．中國(guó)2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］．中國(guó)腫瘤，2013，22(1):2 －12．

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