劉春斌 吳瀟蕓 張麗娣 楊望榮

(1廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系內(nèi)科護理教研室，南寧市 530021，E-mail:liuchunbin@163．com;

2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧市 530011)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一，我國DN的發(fā)病率高達34．7%，是腎衰竭的主要原因［1］。研究認為，DN的進展與T2DM的病程、高血壓、性別、年齡及血脂、肥胖、人種等因素有關(guān)［2］。本研究探討DN的危險因素及其血壓控制的臨界值，旨在為DN的防治提供臨床參考意見。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照2010年中國2型糖尿病防治指南制定的糖尿病診斷標準［3］，隨機收集2013年8月至2014年7月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者118例，根據(jù)DN診斷標準:尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)≥30 mg/24 h［4］，118 例患者中單純2型糖尿病(T2DM組)55例(UAE＜30 mg/24 h)，糖尿病腎病(DN組)63例，除外合并慢性腎炎及其他腎臟疾病、惡性腫瘤及免疫性疾病患者。

1．2 方法 收集患者:性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、血壓(收縮壓、舒張壓)，空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24h尿蛋白定量(24hUPQ)等可能影響DN的危險因素。以上指標為入院后第一次檢查結(jié)果。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 20．0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;采用Pearson相關(guān)分析評價參數(shù)間的相關(guān)性;多因素分析采用logistic非條件回歸分析;采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定血壓控制最佳臨界值，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 T2DM組55例，男31例，女24例;DN組63例，男38例，女25例，兩組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．189，P=0．664);兩組患病年齡、病程、收縮壓、24hUPQ差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);兩組 BMI、舒張壓、FBG、2hPBG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，見表1。

表1 T2DM組與DN組臨床資料比較(x±s)

2．2 24hUPQ與其他臨床指標的相關(guān)性分析 24hUPQ與收縮壓呈正相關(guān)(P ＜0．05)，與HbA1c呈負相關(guān)(P ＜0．05)，而其他指標與24hUPQ無相關(guān)性(P＞0．05)，見表2。

表2 24 h尿蛋白定量與臨床指標的相關(guān)性

2．3 多因素分析 以DN為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、收縮壓及病程為自變量，賦值進行多因素logistic非條件回歸分析，結(jié)果顯示:高收縮壓是DN的獨立危險因素(P ＜0．05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2．4 ROC曲線 收縮壓診斷DN的ROC曲線下面積為0．652，收縮壓及舒張壓的臨界值分別為136 mmHg、82 mmHg，見圖1、2，表 4。

表4 收縮壓及舒張壓的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 收縮壓診斷DN的ROC曲線

圖2 舒張壓診斷DN的ROC曲線

3 討論

本研究顯示收縮壓高是DN的危險因素，收縮壓水平與24hUPQ呈正相關(guān)關(guān)系。國外研究表明，DN的進展與T2DM的病程、高血壓、高血糖、性別、年齡、高血脂、肥胖及人種有關(guān)［2］，國內(nèi)研究也認為 DN的患病率與T2DM的病程有關(guān)［5］，但較長的病程反映了患者可能同時存在的肥胖、高血脂、高血壓等多種危險因素累積的結(jié)果。有研究顯示，高血壓是DN的獨立危險因素，其中收縮壓更為重要，收縮壓每降低10 mmHg，出現(xiàn)蛋白尿的危險下降29%［6］。高血壓為糖尿病常見的伴發(fā)病之一，T2DM高血壓檢出率達51．40%［7］，血壓增高可以導(dǎo)致腎臟呈高灌注及出現(xiàn)腎血流動力學(xué)異常繼而引起系膜改變，伴隨糖尿病出現(xiàn)的脂代謝紊亂更加加重腎小球硬化，高血壓既是DN的一個特征，又與DN相互促進，使得病情惡化。Molnár等［8］提出，對于 T2DM 患者，高血壓對其腎臟的損害要大于糖尿病本身，因而，DN的治療應(yīng)為包括控制血糖、血脂及血壓的綜合治療［9］。

循證研究已經(jīng)證實，高血糖、高血壓在DN的發(fā)生中扮演非常重要的角色［10］，降壓治療的重要性已經(jīng)非常明確，但是對于血壓控制的目標一直仍存在爭議。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC 7)［11］等多個指南均建議糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在收縮壓＜130 mmHg，舒張壓＜80 mmHg。美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI2012)對血壓的控制界值也作出同樣的推薦，并將尿微量白蛋白及腎小球濾過率作為腎臟早期損傷及疾病進展的重要評價指標，同時，KDOQI2012明確提出UAE≥30 mg/24 h的DN高?；蜻M展期患者應(yīng)該立即使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物進行治療［12］。雖然降壓治療可以減少DN的發(fā)生及延緩其進展，但是應(yīng)當考慮到大多數(shù)的糖尿病患者為中老年人，對于老年糖尿病患者，過于嚴格控制血壓可能會引起更大的危害。Estacio等［13］比較T2DM患者嚴格控制血壓(128/75 mmHg)及常規(guī)控制血壓(137/81 mmHg)的效果，結(jié)果提示，嚴格控制血壓可以降低T2DM患者的視網(wǎng)膜病變及卒中的發(fā)生風(fēng)險，但兩組腎小球濾過率并無統(tǒng)計學(xué)差異。國際維拉帕米緩釋/群多普利拉研究(INVEST)對6 400例糖尿病患者進行了對照研究，結(jié)果提示，血壓嚴格控制組(收縮壓＜130 mmHg)與常規(guī)控制組(130 mmHg≤收縮壓＜140 mmHg)的心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但嚴格控制組的全因死亡率明顯高于常規(guī)控制組［14］。

本研究提示，高收縮壓(OR=1．026)是糖尿病腎病的危險因素，收縮壓及舒張壓對DN的臨界值分別為136 mmHg 及 82 mmHg，與國內(nèi)的研究結(jié)果接近［15］，因而，筆者認為對于T2DM患者的血壓控制界值為140/80 mmHg。2014年美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會(JNC 8)亦建議將糖尿病患者的血壓目標值上調(diào)至140/90 mmHg［16］，而2014年美國糖尿病指南亦明確提出，對于DN患者應(yīng)該優(yōu)化血糖，控制血壓以降低DN的風(fēng)險或延緩其進展，糖尿病合并高血壓的患者，要將收縮壓控制在140 mmHg以下，舒張壓控制在80 mmHg以下，對于年輕患者可以降至 130/80 mmHg［17］，新近發(fā)布的2013中國T2DM防治指南也做出了同樣的推薦［1］。

總之，高收縮壓是DN的危險因素，對與T2DM患者，血壓應(yīng)該控制在140/80 mmHg以內(nèi)以降低DN的風(fēng)險或延緩其進展。

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