姜怡雯，吳逢波，徐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041）

丙硫氧嘧啶致抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性小血管炎1例

姜怡雯，吳逢波，徐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041）

[1]Haubitz M.ANCA-associated vasculitis：diagnosis，clinical characteristics and treatment[J].VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten，2007，36：81-89.

[2]Dolman KM，Gans RO，Vervaat TJ，et al.Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil therapy[J].Lancet，1993，342：651-652.

[3]董立新，郭義娟，胡素芹.丙硫氧嘧啶誘發(fā)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎7例臨床分析[J].世界臨床藥物，2011(32)：106-109.

[4]Gao Y，Chen M，Ye H，et al.The target antigens of antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)induced by propylthiouracil[J].International immunopharmacology，2007，7：55-60.

[5]Vanek C，Samuels MH.Central nervous system vasculitis caused by propylthiouracil therapy：a case report and literature review[J].Thyroid：official journal of the American Thyroid Association，2005，15：80-84.

R969.3；R977.1+4

D

1006-4931(2015)23-0252-02

2015-07-24)

患者，女，23歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊6+年，消瘦1-年，咳嗽、咳痰7+天”于2015年3月27日入住華西醫(yī)院腎內(nèi)科。6+年前（2008年 9月），患者出現(xiàn)頸部包塊、右眼突眼，當(dāng)時(shí)無怕熱、多汗、多食、消瘦等不適，于我院門診診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，平素口服“丙硫氧嘧啶片（PTU，上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號不詳）100 mg qd”，定期于我院門診監(jiān)測甲狀腺功能、血常規(guī)，后規(guī)律減量至50 mg，隔日1次。2-年前，于外院行剖腹產(chǎn)時(shí)未提示腎功能異常。1-年前，無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，當(dāng)時(shí)無多飲、多食、乏力、頭暈、納差等癥狀，無泡沫尿、血尿、夜尿增多等不適，未予重視。7 d前，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血，不伴發(fā)熱、黑便、嘔血等癥狀，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血紅蛋白（Hb）52 g／L、肌酐845.25 μmol／L，胸部CT示兩肺炎癥（需除外過敏性肺炎和孢子蟲肺炎），遂入我院就診。入院時(shí)體格檢查示體溫（T）36.7℃，脈搏（P）90次／分，呼吸（R）22次／分，血壓（BP）132／64 mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，無瘀血、瘀斑；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音；雙下肢未見水腫。輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.73×109／L，Hb 58 g／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)1.99×1012／L；血生化示白蛋白27.7 g／L，尿素14.00 mmol／L，肌酐636.0 μmol／L。鐵參數(shù)示鐵 3.80 μmol／L，未結(jié)合鐵 25.40 μmol／L，總鐵結(jié)合力29.20 μmol／L，血清鐵飽和度13.0%，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.66 g／L，鐵蛋白168.30 ng／mL。腎小球?yàn)V過率（eGFR）6.66 mL／（min·1.73 m2）；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性（1∶10），髓過氧化物酶7.8，彈性蛋白酶4.3；尿常規(guī)示隱血 3+，尿蛋白 3+，鏡檢白細(xì)胞6／HP，紅細(xì)胞 53／HP。4月7日左側(cè)腎臟穿刺活檢病理示符合ANCA相關(guān)性血管炎引起的新月體性腎小球腎炎（Ⅲ型），向硬化性腎小球腎炎進(jìn)展；電鏡示腎小球呈缺血硬化改變?；颊呷朐汉蠹赐Ｓ肞TU，予抗真菌及細(xì)菌感染，血漿置換5次，甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注抑制免疫反應(yīng)，予血液透析、紅細(xì)胞懸液輸注3.5 U糾正貧血、抑酸、保胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、利尿消腫等對癥支持治療。住院治療后，患者面部水腫較前減輕，雙下肢及會陰處已無明顯水腫，無咳嗽咳痰，無心累、氣促等，夜間無陣發(fā)性呼吸困難等癥，可平臥，病情穩(wěn)定。

討論：血管炎是一組由不同病因引起而導(dǎo)致的血管壁炎癥。ANCA是以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，是部分小血管炎的特異性血清學(xué)診斷工具。臨床把ANCA陽性的小血管炎稱為ANCA相關(guān)性小血管炎。ANCA相關(guān)性小血管炎是一組小血管自身免疫性炎癥性復(fù)發(fā)／緩解的進(jìn)展性疾病，累及全身多個(gè)臟器[1]。PTU作為抗甲狀腺藥物，用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其藥品說明書中的不良反應(yīng)包括皮疹或皮膚瘙癢，白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥較少。

1993年 Dolman等[2]首次報(bào)道 PTU可引起ANCA陽性小血管炎，此后國內(nèi)外陸續(xù)有類似病例報(bào)道。PTU致ANCA相關(guān)小血管炎主要特點(diǎn)為：1)有服用PTU的病史，停藥后癥狀和體征緩解，抗體滴度下降；2)P-ANCA檢測呈陽性或滴度升高；3)伴發(fā)熱、乏力及體重下降等全身性表現(xiàn)；4)有多臟器損害表現(xiàn)，如腎臟、肺、關(guān)節(jié)、皮膚及血液系統(tǒng)等；5)組織活檢可見血管炎表現(xiàn)；6)可發(fā)生多克隆免疫反應(yīng)，產(chǎn)生識別多種靶抗原的ANCA，也可同時(shí)產(chǎn)生ANA。具備以上1)，2)和（或）5)者可確診[3]。此例患者服用PTU6年，ANCA呈陽性，腎組織活檢見血管炎，符合診斷。PTU致 ANCA陽性小血管炎機(jī)制尚未明確，PTU與ANCA特異性抗原的相互作用可能是引起血管炎的主要機(jī)制[4]。PTU在中性粒細(xì)胞中聚集，被髓過氧化物酶（MPO）和過氧化氫氧化成有活性的中間代謝產(chǎn)物，然后與蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，激活T細(xì)胞，T細(xì)胞同時(shí)激活B細(xì)胞生成ANCA。由于PTU致ANCA相關(guān)小血管炎多有抗 MPO抗體，在國內(nèi)外報(bào)道的病例中，87%的患者M(jìn)PO-ANCA陽性[5]。臨床 PTU隨著治療時(shí)間的延長，血管炎的發(fā)生率升高。PTU誘發(fā)的ANCA陽性小血管炎可發(fā)生于服藥中各個(gè)時(shí)期。