楊聲坤 簡立國河南光山縣人民醫(yī)院內(nèi)科 信陽 465400 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450014

老年非瓣膜病性心房纖顫并發(fā)缺血性腦卒中52例臨床分析

楊聲坤1）簡立國2）△
1）河南光山縣人民醫(yī)院內(nèi)科 信陽 465400 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450014

腦卒中；老年；非瓣膜?。恍姆坷w顫

非瓣膜病性心房顫動（房顫）是老年人最常見心律失常之一，是并發(fā)腦卒中的重要病因，具有較高的病死率和致殘率。根據(jù)2004年在我國14個省市29 079例自然人群進行的一項調(diào)查顯示，我國房顫的患病率約0.77%，50～59歲中約為0.5%，＞80歲的人群高達7.5%。由于抗凝藥物華法林需要長期監(jiān)測凝血功能，且易出血，安全劑量窗口低，所以患者對預(yù)防性抗凝治療用藥的依從性差，致使房顫并發(fā)腦卒中的比率仍然很高。本研究通過對房顫及房顫合并腦卒中的臨床特點進行分析，探討高血壓、糖尿病等危險因素及預(yù)防性抗凝、抗血小板對房顫并發(fā)腦卒中的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008-04—2013-04在我院住院的163例房顫患者，男92例，女71例，年齡56～89歲，平均（71.38 ±12.37）歲。所有患者房顫心電圖診斷標準符合［1］：（1）P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，頻率350～600次/min；（2）心室率極不規(guī)則；（3）QRS波群型態(tài)通常正常。腦卒中的診斷標準符合：（1）急劇發(fā)病，有神經(jīng)功能障礙體征并迅速達到高峰，癥狀持續(xù)24h以上或?qū)е滤劳?；?）腦梗死經(jīng)CT檢查證實符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準［2］。

1.2 方法 將通過心電圖和臨床癥狀確診的房顫患者，根據(jù)是否合并腦卒中分為腦卒中組（52例）和非腦卒中組（111例）。收集患者相關(guān)的臨床資料并進行分析。

1.3 觀察指標 2組患者的年齡、性別與腦卒中的關(guān)系；房顫的類型與腦卒中關(guān)系；冠心病、高血壓、糖尿病等合并疾病與腦卒中的關(guān)系；防性抗凝、抗栓治療與房顫的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比采用χ2檢驗。與腦卒中相關(guān)的變量采用單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡 、 性別與腦卒中的關(guān)系 腦卒中組平均年齡73.4歲，70歲以上老人占72.3%，顯著高于非腦卒中組的65.7歲，其中70歲以上占46.5%（P＜0.05）；而腦卒中組男性也顯著高于非腦卒中組（67.8%vs 50.2%，P＜0.05）。

2.2 房顫的類型與腦卒中的關(guān)系 房顫的臨床分型［1］：（1）首診房顫，首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）；（2）陣發(fā)性房顫，持續(xù)時間≤7d（?！?8h），可自行轉(zhuǎn)復(fù)；（3）持續(xù)性房顫，持續(xù)＞7d，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)；（4）長期持續(xù)性房顫，持續(xù)時間≥1a，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望；（5）永久性房顫，持續(xù)時間＞1a，不能終止或終止后復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望。腦卒中組中持續(xù)性房顫的比率顯著高于非腦卒中組（59.6%vs 30.6%，P＜0.05），腦卒中組首診房顫和陣發(fā)性房顫患者的比率則明顯低于非腦卒中組（P＜0.05）。

2.3 冠心病、高血壓、糖尿病等合并疾病與腦卒中的關(guān)系 腦卒中組合并冠心病、高血壓、慢性心衰、糖尿病分別為11例（21.2%）、36例（69.2%）、3例（5.8%）、12例（23.1%），而在非腦卒中組分別為13例（11.7%）、47例（42.3%）、6例（5.4%）、15例（13.5%）；腦卒中組冠心病、糖尿病、高血壓比率顯著高于非腦卒中組（P＜0.05）。

2.4 預(yù)防性抗凝 、 抗栓治療與房顫的關(guān)系 2組患者在預(yù)防性使用抗凝、抗栓藥上存在較大差異，其中腦卒中組僅2例（3.8%）服用華法林，且未規(guī)律服用，未檢測凝血功能國際標準化比值（INR），11例（21.2%）既往因冠心病而口服拜阿司匹林片100mg/d。非腦卒中組57例（51.4%）既往堅持服用有效劑量的華法林，并規(guī)律檢測INR值，13例（11.7%）服用拜阿司匹林片。腦卒中組服用抗凝、抗栓治療的比率顯著低于非腦卒中組（P＜0.05）。

2.5 房顫并發(fā)腦卒中的各危險因素相關(guān)性 采用單因素和多因素Logistic回歸分析，65歲以上、冠心病、高血壓、慢性心衰、糖尿病、華法林抗凝治療等OR值均＞1，95%置信區(qū)間均不包括1。

3 討論

本研究表明，房顫并發(fā)腦卒中與多種危險因素有關(guān)，其中患者年齡＞65歲、合并冠心病、高血壓、未給予或未服用華法林進行預(yù)防性抗凝治療、持續(xù)性房顫等是重要危險因素。2006年美國心臟病協(xié)會（ACC）/美國心臟學會（AHA）/歐州心臟病協(xié)會（ESC）房顫治療指南總結(jié)房顫發(fā)生腦卒中的不同級別的危險因素，其中高危因素主要指既往血栓栓塞史、風濕性二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后；中度危險因素包括年齡＞75歲、高血壓、心力衰竭（心衰）、左心室收縮功能受損［射血分數(shù)（EF）≤35%或短軸縮短率（FS）≤25%］或糖尿病；低危或未證實的危險因素包括年齡65～74歲、女性、冠心病或甲狀腺毒癥。目前預(yù)防房顫并發(fā)腦卒中的關(guān)鍵是積極抗凝、抗血小板治療［3］，除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫（包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫）患者均應(yīng)接受抗栓治療。

3.1 年齡 、 性別 、 房顫類型與房顫并發(fā)腦卒中的關(guān)系 房顫是老年人最常見的心律失常之一，是心源性腦血管栓塞事件的重要原因，急性期有較高的病死率，約占房顫并發(fā)腦卒中的10%，尤其在高齡人群當中，具有預(yù)后較差、恢復(fù)期致殘率高的特點。復(fù)習相關(guān)文獻，隨著年齡的增加，房顫并發(fā)腦卒中的幾率會逐漸增大，其中50～60歲發(fā)生腦卒中的風險為1.5%，80～89歲的患者腦卒中發(fā)生率約25%，男性患者并發(fā)腦卒中的幾率高于各年齡段的女性［4］，持續(xù)性房顫伴左房內(nèi)徑擴大是房顫并發(fā)腦卒中的的重要因素。主要與患者年齡增大、心肌缺血所致竇房結(jié)功能不全、心肌內(nèi)淀粉樣變、心肌纖維化、心房肌退行性變致心房肌心肌彌漫性缺氧不應(yīng)期不一致有關(guān)；另外，房顫狀態(tài)下心房激動的無序性和心肌收縮的無力，老年人并發(fā)高脂血癥、動脈硬化等危險因素，致使左心房心耳部易形成附壁血栓。

3.2 高血壓 、 糖尿病等合并疾病與房顫并發(fā)腦卒中 高血壓、糖尿病等疾病是動脈硬化最為常見的促進因素，也是老年人的常見疾病，與腦卒中的發(fā)生有密切關(guān)系。據(jù)文獻報道，高血壓患者并發(fā)腦卒中的發(fā)病率是正常人群的3倍以上。主要與高血壓、糖尿病等危險因素所致的血管狹窄，甚至阻塞，加速心房心肌結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)。因此，積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病可以減少腦卒中的發(fā)生率。本文中，腦卒中組高血壓、糖尿病所占比例分別為36例（69.2%）、12例（23.1%），與非腦卒中組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3.3 預(yù)防性抗凝 、 抗栓治療與房顫并發(fā)腦卒中 本研究中非腦卒中組預(yù)防性抗凝與抗栓治療均較腦卒中組積極，且華法林的使用率較高。根據(jù)當前的臨床試驗，2006年AHA/ACC/ESC制定的房顫抗凝治療指南中推薦，依據(jù)對非瓣膜病性房顫患者使用CHASD2血栓栓塞風險評分系統(tǒng)進行危險分層。CHADS評分系統(tǒng)主要包括的危險因素有心力衰竭（cardiac failure，1分）、高血壓（hypertension，1分）、年齡≥75歲（age，1分）、糖尿病（diabetes，1分）、血栓栓塞史（stroke，2分），根據(jù)該評分系統(tǒng)，若CHADS評分≥2分，患者發(fā)生腦卒中的風險較高，推薦常規(guī)給予華法林抗凝治療，要求使INR值維持2.0～3.0，以有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。CHADS評分＝1分，建議給予華法林或阿司匹林治療。CHADS評分＝0分，無需抗凝治療。同時不建議華法林聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，因其效果并不優(yōu)于單用華法林，且會增加出血的風險。臨床試驗顯示，阿司匹林可使房顫并發(fā)腦卒中的比率降低約21%，然而更多的臨床試驗和薈萃分析顯示，華法林可使腦卒中的發(fā)生率降低約46%。因此，華法林降低房顫患者并發(fā)腦卒中的風險明顯優(yōu)于阿司匹林。

總之，房顫是老年人最主要的心律失常之一，血栓栓塞率較高，尤其腦卒中的發(fā)生，給患者及家庭帶來巨大的心理和經(jīng)濟負擔。房顫并發(fā)腦卒中與年齡、性別、高血壓等危險密切相關(guān)，但積極的抗凝、抗血小板治療可有效降低腦卒中的發(fā)生率。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：188-191.

［2］宋運田.老年人房顫發(fā)生腦梗死的臨床特征及預(yù)防措施［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（20）：26-27.

［3］馬長生，高凌云.心房纖顫患者腦卒中的預(yù)防-抗凝與抗血小板治療［J］.心肺血管病雜志，2010，29（3）：245-247.

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（收稿2014-05-12）

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1673-5110（2015）03-0094-02

△通訊作者：簡立國，鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，E-mail：jlg0919 ＠163.com