是 旌 周 強 王壽海

1）江蘇常州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常州 213032 2）江蘇常州市第一人民醫(yī)院 常州 213003

大腦鐮旁腦膜瘤是指基底位于大腦鐮，且可向大腦鐮兩側(cè)生長，常埋入大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)的腦膜瘤。在我國，大腦鐮旁腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的6．47%，居第5位［1］。由于病變位置較深，與重要血管、功能皮質(zhì)相鄰，操作空間較小，以往肉眼手術難以做到全切，且易造成嚴重的并發(fā)癥。近6a來，我們應用顯微鏡手術切除18例大腦鐮旁腦膜瘤，效果良好，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組18例患者，男7例，女11例，年齡36～70歲，平均47歲。病程3周～5a，平均18個月。其中頭痛、頭昏16例，癲癇發(fā)作5例，上、下肢運動障礙8例，精神癥狀3例，視野缺損2例，排尿障礙2例。

1．2 影像學資料 所有患者均行頭顱CT 及MRI檢查。頭顱CT 見顱內(nèi)大腦鐮旁單側(cè)或雙側(cè)球形或扁平狀病變，平掃時為等密度或略高密度，有點狀或不規(guī)則鈣化，增強后強化明顯；頭顱MRI見腫瘤在T1和T2加權像呈略高信號或等信號，周圍有不同程度的水腫帶，增強后在T1加權上強化明顯，10例病灶存在腦膜尾征。根據(jù)MR 圖像以冠狀縫和人字縫為界，將腫瘤分為前、中、后1／3，本組位于前1／3 6例，中1／3 9例，后1／3 3例，腫瘤累及大腦鐮兩側(cè)5例，腫瘤最大徑3．0～6．0cm，平均4．3cm。

1．3 手術方法 （1）麻醉及體位：所有患者均采用氣管插管靜脈復合全麻，腫瘤位于大腦鐮前、中1／3者采用仰臥位，后1／3者取俯臥位。（2）手術入路：根據(jù)有利于顯露腫瘤的原則選擇手術入路。大腦鐮前1／3腦膜瘤采取發(fā)際內(nèi)冠狀切口，大腦鐮中、后1／3腦膜瘤取過中線馬蹄形切口，骨窗抵達或越過中線。腦膜瘤向大腦鐮兩側(cè)生長的則從非優(yōu)勢半球或腫瘤較大側(cè)入顱，兩側(cè)腫瘤均較大的行雙側(cè)開顱。（3）顯微手術：距矢狀竇3cm 處切開硬腦膜翻向上矢狀竇、懸吊后在顯微鏡下操作：妥善保護回流靜脈、上矢狀竇及腦組織，暴露腫瘤的前、后界，瘤體較小時剪開腫瘤周邊的大腦鐮，分離腫瘤與周圍腦組織的粘連，完整切除腫瘤；瘤體較大時先電凝腫瘤基底前、后界及上部大腦鐮，行瘤內(nèi)分塊切除，再將受侵的大腦鐮一并切除，徹底止血后關顱，留置硬膜外引流48h。

2 結果

按腦膜瘤切除Simpson分級法，本組I級切除6例，II級切除12例。根據(jù)2007 年版WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理分類標準［2］，術后病理：纖維型8例，上皮型4例，過渡型（混合型）3例，砂粒型2例，血管瘤型1例。術后4例患者短期出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力下降或原有偏癱加重，經(jīng)治療后均恢復正常；術前癲癇發(fā)作5例，手術后半年停用抗癲癇藥，3例未再發(fā)作，2例發(fā)作次數(shù)減少；2例視野缺損者術后有不同程度改善；2例排尿障礙者恢復正常。本組無手術死亡病例，18例患者隨訪1～4a，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

大腦鐮旁腦膜瘤位于大腦縱裂內(nèi)，埋藏在大腦半球皮質(zhì)下，可沿大腦鐮向前后侵犯，基底部較寬，上有上矢狀竇和上引流靜脈，下有胼周、胼緣動脈和下矢狀竇，手術空間狹窄，腫瘤顯露困難。利用手術顯微鏡良好的放大和照明，術中解剖清楚，能保護主要血管和腦組織，有助于識別腫瘤組織，使大腦鐮旁腦膜瘤全切率提高，手術并發(fā)癥下降［3］。通過本組病例的顯微手術切除，筆者體會如下：（1）重視術前評估：除了病人的一般狀況、手術耐受力外，術前需重視MRI的矢狀位和冠狀位圖像，這對確定腫瘤與上矢狀竇、腦皮層的關系有幫助，同時要了解腫瘤與大腦皮質(zhì)引流靜脈及大腦前動脈的關系。（2）體位、皮瓣及骨瓣的設計：腦膜瘤與大腦鐮的關系可分為前、中、后1／3三部分，據(jù)此可考慮手術時患者的體位和頭皮切口。腫瘤位于大腦鐮前1／3的患者取水平仰臥位，頭部稍高于身體水平線以減少術中出血，中1／3鐮旁腦膜瘤患者取仰臥位，軀干稍抬高，頸前屈，后1／3鐮旁腦膜瘤取俯臥位。切口設計要使腫瘤位于骨瓣中心，對于位置較深的要考慮能否早期處理腫瘤基底，大腦鐮前1／3腦膜瘤取發(fā)際內(nèi)冠狀切口，中后1／3 鐮旁腦膜瘤取跨中線的馬蹄形切口，主要位于一側(cè)的鐮旁腦膜瘤行單側(cè)開顱，雙側(cè)生長的較大腦膜瘤行雙側(cè)開顱。骨窗的大小要保證可充分顯露腫瘤并切除受累的大腦鐮，因此我們認為不能過度強調(diào)小骨窗開顱，骨窗應達或過中線，鉆孔時勿損傷下方的上矢狀竇。（3）腫瘤切除方法的選擇：暴露腫瘤時，如腫瘤較淺，自縱裂牽開半球腦組織1～2cm，必要時游離皮層靜脈少許即可；如腫瘤較深，我們認為可切除小部分腦組織或電凝后剪斷1～2支橋靜脈，但僅限于非功能區(qū)。先暴露腫瘤的前、后界，如瘤體較小，剪開腫瘤周邊的大腦鐮，分離腫瘤與周圍腦組織的粘連，并通過大腦鐮的缺損切除向?qū)?cè)生長的腫瘤；腫瘤較大時，先電凝腫瘤基底前、后界及上部大腦鐮，然后行瘤內(nèi)分塊切除，最后爭取將與腫瘤粘連的大腦鐮一并切除。但在實際手術過程中受侵大腦鐮的切除較為困難，我們用雙極電凝反復電灼受侵的大腦鐮防止腫瘤復發(fā)［4］，這就是本組腫瘤Simpson II級切除較多的原因。雙側(cè)大型鐮旁腦膜瘤行雙側(cè)開顱時，先切除較大一側(cè)的腦膜瘤，然后切開對側(cè)硬腦膜，將對側(cè)腫瘤切除。（4）保護腦功能：術中如患者顱內(nèi)壓較高，在切開硬腦膜前可快速靜滴甘露醇。顯微操作時應在自動牽開器的幫助下，沿大腦鐮由淺入深進入縱裂，對腦組織的牽拉要輕柔并間斷松開，暴露的腦組織用濕棉片覆蓋。術中注意減少雙極電凝熱傳導對腦組織的損傷，嚴格按腫瘤與正常腦組織蛛網(wǎng)膜間隙分離。（5）腫瘤周圍血管的處理：在靠近中線處切開硬腦膜時，充分接近矢狀竇的同時不可損傷矢狀竇，大腦鐮前1／3腦膜瘤已侵犯并導致上矢狀竇閉塞時，可結扎矢狀竇。對中央靜脈應加以保護，可自中央靜脈前或后方入路，必要時游離皮層靜脈以利暴露，防止損傷造成術后肢體運動障礙。腫瘤較大時前方多與大腦前動脈粘連，分離和切除深部腫瘤時應防止損傷該動脈。術中切開硬膜后注意避開粗大的大腦上靜脈，對進入腫瘤的血管依先動脈后靜脈的原則在靠近腫瘤側(cè)電凝剪斷，對不進入腫瘤的血管，特別是主干血管要仔細分離加以保護。

總之，大腦鐮旁腦膜瘤手術病死率約0．4%，復發(fā)率為2．34%，效果令人滿意［5］。腫瘤復發(fā)主要與腫瘤切除程度及病理性質(zhì)有關［6］，如將腫瘤連同受侵的大腦鐮一并切除，可降低復發(fā)機會。因此，我們認為重視術前影像學評估，選擇適當?shù)氖中g入路，應用顯微手術，可減少大腦鐮旁腦膜瘤術中對腦組織和血管的損傷，減少術后并發(fā)癥及復發(fā)，降低手術病死率，提高腫瘤全切率。

［1］趙繼宗，主編．臨床診療指南·神經(jīng)外科學分冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：60．

［2］陳星榮，沈天真，汪寅．學習2007年版“WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的病理分類”［J］．中國醫(yī)學計算機成像雜志，2009，15（3）：203-204．

［3］陳文新，王哲勛，宋歌，等．大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術切除26例分析［J］．第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（19）：1 733．

［4］喻軍華，黃錦峰，袁學剛，等．大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（12）：759．

［5］王忠誠，主編．王忠誠神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2010：598．

［6］楊友忠，陳新生，施正生，等．大腦鐮旁腦膜瘤顯微外科治療［J］．安徽醫(yī)學，2010，31（7）：745．