高血壓腦出血手術(shù)治療體會(huì)

王松周1)孫紅衛(wèi)2)

1)河南禹州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科禹州4616702)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450052

【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.34

高血壓腦出血是腦血管病患中病死率和致殘率最高的一種疾病，目前治療高血壓腦出血的方法較多，但療效各不相同。本組280例高血壓腦出血患者均進(jìn)行外科手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組280病例，男165例，女115例，年齡50～78歲，均有高血壓史。

1.2出血部位基底節(jié)區(qū)出血184例，皮質(zhì)下出血46例，丘腦出血41例，小腦出血9例。其中53例腦出血破入腦室。根據(jù)多田公式估算出血量，163例出血量40～50 mL，117例出血量50～80 mL。

1.3治療方法本組高血壓腦出血280例均行頭顱CT檢查確診，并根據(jù)出血部位和出血量以及患者的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)，采取不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療。(1)錐孔血腫碎吸72例，依據(jù)CT立體準(zhǔn)確定位，在測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)顱骨錐孔進(jìn)入血腫腔中心位置，然后連接碎吸機(jī)吸出凝血。定時(shí)復(fù)查CT殘余血量，剩余血在原血腫量的1/3以下，則停止碎吸。(2)鉆孔引流94例，根據(jù)CT定位確定標(biāo)記點(diǎn)，在顱骨上鉆孔抽出血腫后置入硅膠管，定時(shí)注入尿激酶進(jìn)行引流。(3)骨窗開(kāi)顱血腫清除114例，其中大骨瓣開(kāi)窗減壓血腫清除59例，余55例在最近血腫處，開(kāi)直徑3.5～5 cm小骨窗清除血腫，然后置硅膠管外引流。

1.4手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)病后10 h內(nèi)手術(shù)102例，11～24 h內(nèi)手術(shù)131例，25～72 h內(nèi)手術(shù)47例。

2結(jié)果

本組280例患者術(shù)后均行CT檢查，動(dòng)態(tài)觀(guān)察顱內(nèi)血腫殘余量。其中91例CT檢查顯示血腫幾乎完全消失，124例殘余血量<10%，61例殘余血量10%～30%，再出血4例。因術(shù)后并發(fā)癥和再出血死亡39例，余241例隨訪(fǎng)6個(gè)月～3 a，良好135例，不良85例，死亡21例，其中并發(fā)心肌梗死死亡11例，10例死于再發(fā)腦出血。

3討論

治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)方法是采取內(nèi)科療法，由于療效不滿(mǎn)意，20世紀(jì)神經(jīng)外科醫(yī)師開(kāi)始探討外科療法[1]。CT的問(wèn)世使本病的診斷得到了很大程度的簡(jiǎn)化，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、定位和定量對(duì)高血壓腦出血作出診斷。根據(jù)患者病情和各臟器系統(tǒng)功能的術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌， 對(duì)具備手術(shù)指征的患者選擇超早期、早期的適當(dāng)手術(shù)已被大多數(shù)學(xué)者所提倡[2]。目前，由于外科手術(shù)的干預(yù)和技術(shù)的不斷改進(jìn)，其病死率大幅度下降。

3.1手術(shù)指征手術(shù)治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除或防止腦疝的發(fā)生和發(fā)展，使腦組織血液循環(huán)得到改善，從而使受壓的腦組織功能得到及時(shí)恢復(fù)。根據(jù)高血壓腦出血的臨床分級(jí)，綜合考慮患者身體狀況、病程進(jìn)展、出血部位和出血量，確定高血壓腦出血的手術(shù)治療指征。判定患者為臨床Ⅰ級(jí)，患者意識(shí)清醒處于嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，出血量<30 mL的大腦半球血腫，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位<0.5 cm,無(wú)需手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療即能取得較滿(mǎn)意效果。判定患者為臨床Ⅱ～Ⅳ級(jí)，患者意識(shí)處于嗜睡或朦朧，甚至昏迷，幕上血腫>30 mL,中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位>1 cm，腦室受壓明顯，有明顯占位效應(yīng)；小腦出血>15 mL，四腦室受壓移位、變形，此類(lèi)患者應(yīng)手術(shù)治療，其中手術(shù)效果較佳者為臨床Ⅱ、Ⅲ級(jí)病人。下列情況判定為Ⅴ級(jí)病人，多臟器功能衰竭，病情危重，病死率高，手術(shù)不能奏效，一般認(rèn)為不宜手術(shù)：(1)患者處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，去皮質(zhì)強(qiáng)直。此類(lèi)病人往往因血腫和腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重傷及腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，造成不可逆的損傷。因此，即便采用手術(shù)方式清除血腫，壓迫得以解除，繼發(fā)的腦干損傷已不能恢復(fù)，病人術(shù)后往往因腦功能衰竭死亡。(2)患者有心、肺、腎等多臟器功能不全，即便是手術(shù)清除血腫，術(shù)后多因多臟器功能衰竭死亡。

3.2手術(shù)方法的選擇本組采用錐孔血腫碎吸72例，鉆孔引流94例，骨窗開(kāi)顱血腫清除114例。根據(jù)CT影像分類(lèi)，血腫量不大，而位置較深，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位不明顯，病人意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯變化，可錐孔碎吸或鉆孔引流。如果發(fā)病急驟，意識(shí)狀態(tài)迅速加重，血腫量較大，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位明顯，要依據(jù)血腫位置深淺的不同采取相應(yīng)的手術(shù)方法。小骨窗血腫清除術(shù)適用于血腫位置表淺者，位置深者或侵襲范圍廣，碎吸、穿刺或小骨窗清除血腫難以奏效，則需要行大骨瓣開(kāi)窗減壓血腫清除術(shù)。

3.3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)治療高血壓腦出血的另一重要環(huán)節(jié)，早期與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥最多的是術(shù)后再出血。術(shù)中注意事項(xiàng)和預(yù)防措施如下：(1)采用碎吸或血腫穿刺術(shù)時(shí)，首次吸出血腫約70%即可，抽吸血腫不應(yīng)過(guò)分增加負(fù)壓，同時(shí)發(fā)病在12～24 h內(nèi)，首次抽吸后應(yīng)避免或減少使用尿激酶。(2)手術(shù)無(wú)論錐孔碎吸、鉆孔引流或骨窗開(kāi)顱，手術(shù)通道或手術(shù)操作視野區(qū)域均應(yīng)避開(kāi)腦部重要功能區(qū)血管區(qū)，盡量避免或減少損傷。(3)術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免對(duì)腦組織和供應(yīng)血管的牽拉、壓迫，避免吸引器使用不當(dāng)對(duì)血腫周?chē)ＤX組織的盲目吸引和電凝使用不當(dāng)造成正常腦組織的損傷。(4)骨瓣開(kāi)顱或小骨窗開(kāi)顱清除血腫時(shí)要避免吸除與凝血塊接觸緊密的水腫蛋白質(zhì)組織，以免破壞次層組織后止血困難。若一味強(qiáng)求全部刮除血塊，反而引起再出血的可能，殘余少量血腫使其自行吸收消失則不失為是萬(wàn)全之策。后期出現(xiàn)再出血的原因是術(shù)后血壓過(guò)高，血壓控制不理想。研究認(rèn)為，舒張壓>11.97 kPa(90 mmHg)是預(yù)示再發(fā)腦出血可能性的重要因素之一，提出控制舒張壓在11.97 kPa(90 mmHg)以下是預(yù)防再出血的重要途徑[3]。術(shù)后感染也是應(yīng)當(dāng)重視的重要并發(fā)癥，特別是肺部感染。在本病的治療中，每個(gè)治療環(huán)節(jié)均應(yīng)重視其潛在的危險(xiǎn)，并積極預(yù)防和規(guī)避可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后定期隨訪(fǎng)。

參考文獻(xiàn)4

[1]吳承遠(yuǎn),劉玉光主編.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:529-530.

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[3]高曉蘭,胡長(zhǎng)梅,楊卿,等.高血壓性腦出血再發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,15(3):154-155.

(收稿2014-09-03)