盧紅蓀 羅曉 陳戈明 沈柏華 孟宏舟

X-ForceTMU30高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄42例

盧紅蓀 羅曉 陳戈明 沈柏華 孟宏舟

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，為了探討XForceTMU30高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的安全性及手術(shù)療效，筆者回顧分析了近年來行X-ForceTMU30高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療的良性輸尿管狹窄患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年1月至2013年10月浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科應(yīng)用X-ForceTMU30高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄患者42例，其中男31例，女11例，年齡18～72歲，平均38.5歲。42例患者中22例為輸尿管腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后瘢痕狹窄；5例為腎盂輸尿管連接部（UPJ）整形術(shù)后瘢痕狹窄；2例為先天性UPJ狹窄（UPJO）伴輕度腎積水；2例為腎移植術(shù)后輸尿管膀胱再植口狹窄；4例為膀胱全切尿流改道后輸尿管膀胱再植口狹窄；5例因輸尿管上段結(jié)石嵌頓行經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL），術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍輸尿管合并炎性狹窄；2例患者輸尿管中段結(jié)石，但輸尿管膀胱壁段相對狹窄，輸尿管鏡不能進(jìn)入輸尿管。所有患者輸尿管狹窄段均≤2.0cm；患側(cè)腎功能存在，可以產(chǎn)生尿液，腎小球?yàn)V過率＞10ml/min。無輸尿管腔外壓迫引起的狹窄，如異位血管、腹膜后纖維化、盆腔放療或輸尿管附近腫瘤浸潤等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 明確輸尿管狹窄病因，狹窄段長度，評估腎積水嚴(yán)重程度，并排除輸尿管腔外壓迫等因素導(dǎo)致的輸尿管狹窄。完善常規(guī)術(shù)前檢查，如果有尿路感染，必須先控制尿路感染。

1.2.2 手術(shù)步驟 根據(jù)患者輸尿管的狹窄情況可選用截石位逆行輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，或俯臥位順行經(jīng)皮腎造瘺通道下球囊擴(kuò)張術(shù)，留置斑馬導(dǎo)絲或鎳鈦導(dǎo)絲困難的患者可采用斜仰臥位+截石位行順逆行結(jié)合法球囊擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵在于使導(dǎo)絲順利通過輸尿管狹窄段，然后沿超滑導(dǎo)絲插入X-ForceTMU30高壓球囊（美國Bard公司產(chǎn)品），在透視下定位球囊位置，定位明確后擴(kuò)張輸尿管狹窄段，保持?jǐn)U張狀態(tài)5min，擴(kuò)張壓力20～25個大氣壓，最后退出擴(kuò)張球囊，留置雙J管3～6個月。

1.3 隨訪 拔除雙J管后，每3個月復(fù)查腎功能、泌尿系B超、逆行尿路造影及發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）腎圖及分腎功能檢查。

1.4 療效評價(jià) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[1]分為3級，以下列標(biāo)準(zhǔn)評估療效：治愈：癥狀消失，B超及靜脈腎盂造影（IVU）示輸尿管狹窄及腎積水明顯減輕；好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超及IVU示輸尿管狹窄及腎積水有所減輕或長期隨訪腎積水無進(jìn)一步加重；無效：癥狀無緩解或很快又重新出現(xiàn)，B超及IVU示輸尿管狹窄及腎積水無減輕甚至加重。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。共隨訪3～24個月，其中治愈33例，占78.6%；好轉(zhuǎn)5例，占11.9%；無效4例，占9.5%。無效的4例患者再次行開放性手術(shù)治療。

3 討論

輸尿管狹窄是泌尿外科臨床上的常見病，其原因主要分為：（1）先天性狹窄：其中以先天性UPJO最為常見；（2）炎癥性狹窄：多見于結(jié)石嵌頓、炎性息肉導(dǎo)致輸尿管局部發(fā)生炎癥性狹窄；（3）醫(yī)源性狹窄：如鈥激光碎石術(shù)術(shù)后輸尿管狹窄，膀胱全切回腸代膀胱或原位膀胱術(shù)后輸尿管膀胱再植口狹窄，腎移植術(shù)后輸尿管膀胱再植口狹窄等；（4）輸尿管腔外壓迫引起的狹窄：如異位血管壓迫、腹膜后纖維化等腔外病因壓迫輸尿管導(dǎo)致的狹窄。持續(xù)輸尿管狹窄將導(dǎo)致患者腎積水、腎功能損害，需要外科手術(shù)治療。以往治療多采用開放性手術(shù)治療，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并且對于一些術(shù)后再狹窄的患者，再次手術(shù)時分離瘢痕困難。尤其是對于膀胱全切回腸代膀胱或原位膀胱術(shù)后輸尿管膀胱再植口狹窄，或腎移植術(shù)后輸尿管膀胱再植口狹窄的患者，再次手術(shù)會面臨新的膀胱損傷，以及輸尿管瘢痕切除后再次吻合困難等問題，再次開放性手術(shù)對泌尿外科醫(yī)生是巨大的挑戰(zhàn)，所以臨床上一直在探索新的治療方法。

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡下冷刀切開術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)等微創(chuàng)治療方法。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷少、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。而且，腔內(nèi)治療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，例如對于UPJO的患者，腔內(nèi)治療最初被認(rèn)為只適合于繼發(fā)性UPJO，但長期的臨床隨訪結(jié)果顯示對于原發(fā)性的UPJO也能取得很好的治療效果，成功率與繼發(fā)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Gupta等[5]對12年間行腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的401例患者進(jìn)行回顧性分析，治療總成功率為85.0%，原發(fā)性和繼發(fā)性患者治療成功率分別為82.0%和89.0%，這與其總結(jié)17篇文獻(xiàn)報(bào)道的共1 164例腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的平均成功率相似，總成功率和原發(fā)性、繼發(fā)性患者成功率分別為81.0%、83.0%和85.5%。而在腔內(nèi)治療的各種方法中，球囊擴(kuò)張術(shù)操作簡單，容易掌握，有利于在各級醫(yī)院推廣。

球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的機(jī)制是使狹窄部纖維瘢痕斷裂，狹窄段內(nèi)徑增大，從而使輸尿管再通。隨后尿路上皮爬行生長覆蓋瘢痕組織，起到修復(fù)作用。甚至有學(xué)者提出只要導(dǎo)絲、導(dǎo)管能通過狹窄段，就應(yīng)首選球囊擴(kuò)張治療[6]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為X-ForceTMU30高壓球囊在以下情況均可適用：（1）先天性UPJO；（2）炎癥性瘢痕狹窄；（3）輸尿管膜性閉鎖；（4）各種醫(yī)源性輸尿管狹窄；（5）術(shù)后繼發(fā)或再發(fā)狹窄。通常要求輸尿管狹窄段≤2.0cm，狹窄段＜1.0cm的患者可以首先行球囊擴(kuò)張治療，而狹窄段＜0.5cm的患者一次性擴(kuò)張治療成功率高。同時要求患側(cè)腎可以產(chǎn)生尿液，腎小球?yàn)V過率＞10ml/min，否則將會影響尿路上皮的移行，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。而對于輸尿管完全閉鎖的患者，因置入導(dǎo)絲困難，容易導(dǎo)致術(shù)中輸尿管穿孔，假道形成等并發(fā)癥，需慎重選擇。輸尿管腔外壓迫引起的狹窄，如異位血管、腹膜后纖維化、盆腔放療或輸尿管附近腫瘤浸潤等，則是腔內(nèi)手術(shù)的禁忌證?；紓?cè)腎功能差，腎小球?yàn)V過率＜10ml/min，或術(shù)前存在嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染，反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用抗生素難以完全控制的患者也不宜選擇腔內(nèi)治療。另外，對于腎盂擴(kuò)張明顯的UPJO患者，腔內(nèi)治療的療效要明顯差于開放性或腹腔鏡手術(shù)，選擇時也需謹(jǐn)慎。

從手術(shù)技巧而言，只要有一定輸尿管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都能容易地進(jìn)行逆行輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)；而能開展PCNL的醫(yī)生則可以對一些逆行置入導(dǎo)絲失敗的患者進(jìn)行俯臥位經(jīng)皮腎造瘺通道下球囊擴(kuò)張術(shù)。對于狹窄段閉鎖或輸尿管扭曲明顯的患者，留置斑馬導(dǎo)絲或鎳鈦導(dǎo)絲困難，可采用斜仰臥位+截石位行順逆行結(jié)合法球囊擴(kuò)張術(shù)[7]，該手術(shù)關(guān)鍵在于使導(dǎo)絲順利通過輸尿管狹窄段。其中對于回腸代膀胱患者，應(yīng)用輸尿管軟鏡會有較大的幫助。對于常規(guī)的輸尿管手術(shù)，術(shù)后通常留置雙J管2～4周，主要起充分引流尿液、防止碎石及血塊梗阻的作用。但對于X-ForceTMU30高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者，筆者建議留置雙J管3～6個月。這時留置雙J管目的是作內(nèi)支架引流，保持切開輸尿管的連續(xù)性，防止術(shù)后尿外滲、吻合口水腫、粘連和瘢痕組織再次攣縮狹窄。通常輸尿管平滑肌間橋連接的愈合需要6周，而輸尿管黏膜尿路上皮的爬行需要8周，瘢痕修復(fù)需要12周，膠原重塑需要24周，因此雙J管的拔除至少應(yīng)該在輸尿管瘢痕修復(fù)完成后，如果維持到膠原重塑完成，則狹窄段更穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)率將更低。也有學(xué)者報(bào)道，留置2根雙J管，置入輸尿管狹窄部后平行排列，2根管間間隙較大，可以形成有效的管周引流，而不僅是管腔內(nèi)引流，從而能夠更好地引流尿液；同時2根雙J管還可以起到良好的支撐及擴(kuò)張作用，減少再狹窄的發(fā)生[8]。但雙J管植入術(shù)后部分患者會出現(xiàn)以尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀為主要表現(xiàn)的雙J管綜合征，多由于雙J管膀胱端直接接觸膀胱壁，刺激膀胱三角區(qū)或后尿道所致，選擇合適長度的雙J管有助于減少膀胱刺激癥狀的發(fā)生，口服解痙藥物也有助于緩解癥狀[9]。

綜上所述，輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄操作簡單快速，并發(fā)癥少，可作為多數(shù)輸尿管狹窄患者的初始治療方法。即使治療失敗，也可以繼行開放性手術(shù)彌補(bǔ)，而且不影響手術(shù)效果。輸尿管狹窄時間長、腎積水重，患側(cè)腎功能受損嚴(yán)重（＜總腎功能25.0%）的患者，應(yīng)慎重選擇球囊擴(kuò)張治療。而對于需腎盂整形的患者則不適于球囊擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張治療前應(yīng)積極控制尿路感染，擴(kuò)張后置入雙J管是保證治療效果的重要舉措，雙J管應(yīng)至少留置6周以上。對于一些醫(yī)源性損傷、手術(shù)后瘢痕形成所致的輸尿管狹窄，如輸尿管膀胱再植術(shù)后、腎移植術(shù)后或膀胱全切尿流改道術(shù)后所致的輸尿管吻合口狹窄，二次開放性手術(shù)依然具有很大的挑戰(zhàn)性，這時球囊擴(kuò)張術(shù)就具有開放性手術(shù)所不可替代的優(yōu)點(diǎn)。

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2014-08-05）

（本文編輯：胥昀）

310003 杭州，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（盧紅蓀、陳戈明、沈柏華、孟宏舟，盧紅蓀系桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科進(jìn)修醫(yī)師）；桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科（羅曉）