邰圣城王 寧汪 凱孫 吉范 祎林連祥楊 玻

·臨床報(bào)道·

導(dǎo)尿誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重不良事件5例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邰圣城1王 寧1汪 凱1孫 吉1范 祎1林連祥1楊 玻2

導(dǎo)尿；迷走反射；心腦血管不良反應(yīng)

導(dǎo)尿及其相關(guān)操作是臨床工作中應(yīng)用非常普通的操作。導(dǎo)尿操作時(shí)的刺激、牽拉或疼痛可誘發(fā)反射性心腦血管不良反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生猝死和意識(shí)障礙等，雖然罕有發(fā)生，但因后果嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠重視及警惕。本文回顧本院1997年7月—2012年11月，5例導(dǎo)尿后或經(jīng)尿道操作過程中誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重不良反應(yīng)或迷走反射的病例特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例回顧

病例1，男，68歲，因車禍致右側(cè)4～8肋骨骨折入院，無頭痛頭暈，無意識(shí)障礙，無惡心嘔吐，無二便失禁，無明顯胸悶氣短，無呼吸困難，頭部CT檢查無異常。既往無糖尿病、高血壓、冠心病病史，否認(rèn)吸煙史，無明顯排尿困難?；颊呷朐汉笮碾妶D檢查為正常心電圖，心肌酶、血糖等未見明顯異常?；颊呷朐旱?天因尿潴留行留置導(dǎo)尿。Foley's導(dǎo)尿管（F16/18）嘗試多次均于后尿道受阻，患者感尿道疼痛難忍。改用硬質(zhì)彎頭前列腺導(dǎo)尿管再次導(dǎo)尿時(shí)，患者疼痛加劇，全身緊張，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，查心率146次/分，血壓210/135mmHg,呼吸40次/分，雙瞳孔散大約6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢張力增高，復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過速，伴ST-T輕度改變。疑診高血壓致腦出血或腦梗塞，CT未見明顯腦內(nèi)出血及腦組織移位。行膀胱造瘺。而后患者淺昏迷，血壓135/90mmHg，呼吸32次/分，心率90次/分。雙瞳等大正圓約4mm，光敏。40天后神智轉(zhuǎn)清，無偏癱失語，CT示多發(fā)腔隙性腦梗塞。

病例2，男，54歲，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后9年，術(shù)后規(guī)律膀胱化療藥灌注。入院前8個(gè)月因尿道狹窄多次門診行尿道擴(kuò)張術(shù)，F(xiàn)22號(hào)尿道探子可順利置入，但不能長期維持療效。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病病史，否認(rèn)吸煙史?；颊呷朐汉笮碾妶D檢查為正常心電圖，心肌酶、血糖等未見明顯異常。于全麻下行尿道瘢痕電切術(shù)，切開尿道膜部狹窄環(huán)后，F(xiàn)24號(hào)尿道探子可順利通過狹窄段，拔出尿道探子后，擬置入F16導(dǎo)尿管，患者心率、血壓突然下降，心電監(jiān)護(hù)儀示：竇性心動(dòng)過緩，心律不齊。立即靜推阿托品并心肺復(fù)蘇，40min后患者心跳、血壓恢復(fù)，血壓維持于85～100/50～60mmHg，心率80～85次/分。繼續(xù)觀察40min，患者生命體征平穩(wěn)，擬留置導(dǎo)尿后轉(zhuǎn)入ICU。F16號(hào)導(dǎo)尿管置入6cm左右時(shí)，患者心率、血壓再次突然下降，再次心肺復(fù)蘇無效，患者死亡。

病例3，男，70歲，既往腦血栓形成后遺癥，冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，全心衰，2型糖尿病，抑郁狀態(tài)，癥狀性癲癇，高血壓病10年，血壓波動(dòng)于140～180/ 80～110mmHg，吸煙20年，每天20支。因左側(cè)肢體活動(dòng)無力加重5h入院?；颊呷朐汉笮碾妶D檢查為病理性Q波，ST-T改變，左室高電壓。心肌酶、血糖等未見明顯異常。顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（量約2mL）。查體：左上肢肌力1+級(jí)，左下肢肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體痛覺減退，左側(cè)指鼻試驗(yàn)不能完成，左側(cè)Babinski征（+）。因排尿困難，行留置導(dǎo)尿，過程順利。后患者自行拔出導(dǎo)尿管，3h后重置尿管，過程順利，導(dǎo)出淡黃色尿液約800mL。二次導(dǎo)尿10min后患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，面色蒼白，測(cè)血壓77/ 55mmHg，心率50次/分,無神經(jīng)定位體征加重表現(xiàn)。心電圖：V4、V5導(dǎo)聯(lián)可見ST段明顯壓低。給予阿托品等血管活性藥物靜推、心肺復(fù)蘇，無效死亡。

病例4，男，76歲，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，慢性阻塞性肺疾病、高血壓病史10余年，有胸椎外傷史，無截癱，但下肢活動(dòng)受限，雙下肢深靜脈血栓溶栓治療后半個(gè)月，吸煙史20年，每天20支。入院后查心電圖見左室高電壓，竇性心律。心肌酶、血糖等未見明顯異常。因尿頻、尿急、進(jìn)行性排尿困難、慢性尿潴留，以F18導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，插管過程中，感后尿道阻力明顯。后導(dǎo)尿管自行脫落，立即再次留置導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管至后尿道受阻，反復(fù)嘗試多次，患者疼痛、恐懼，全身肌肉緊張而排斥操作，出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，神智不清，呼之不應(yīng)，約10min略緩解，最后在導(dǎo)尿管內(nèi)芯引導(dǎo)下留置F20導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿過程中未施加麻醉或鎮(zhèn)痛治療。術(shù)畢患者反應(yīng)遲鈍，淡漠，呈嗜睡狀態(tài)，血壓劇烈波動(dòng)，高達(dá)190/110mmHg，伴高熱、喘息。無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT未見出血和梗塞，心電圖為竇性心率。經(jīng)內(nèi)科治療，上述情況好轉(zhuǎn)。

病例5，男，84歲，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)吸煙史，前列腺癌手術(shù)去勢(shì)術(shù)后8個(gè)月，因慢性尿潴留門診就診。導(dǎo)尿過程中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，非麻醉狀態(tài)下試行尿道擴(kuò)張未果，在拔除尿道探子過程中患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，伴呼吸困難、大汗。急查心電圖示竇性心率，88次/分，顱腦CT未見明顯出血灶及梗死灶。送CT檢查過程中，患者出現(xiàn)昏迷、血壓下降、心率減慢，呼吸停止，雙瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射消失。立即心肺復(fù)蘇治療后好轉(zhuǎn)，查心肌酶未見明顯異常。

2 討 論

導(dǎo)尿主要用于解除尿潴留和圍手術(shù)期護(hù)理。由于男性尿道的解剖特點(diǎn)和前列腺增生、后尿道狹窄等病理狀況，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿困難，此時(shí)需借助硬質(zhì)材料導(dǎo)管和支架或者先行尿道擴(kuò)張。盡管導(dǎo)尿及其相關(guān)操作可能引起尿道損傷、感染及尿道熱等并發(fā)癥，但因其發(fā)生率不高或危險(xiǎn)程度不大，故通常并不需要做常規(guī)說明和麻醉準(zhǔn)備。導(dǎo)尿及其相關(guān)操作誘發(fā)的嚴(yán)重威脅生命的心腦血管不良事件臨床罕見，即使發(fā)生，更容易被歸咎于患者合并的心腦血管疾病本身，而對(duì)其產(chǎn)生機(jī)制、診斷和防治目前缺乏廣泛和深入的探究。

已有報(bào)道迷走反射可能會(huì)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過緩、甚至心跳驟停，可繼發(fā)于各種外科操作如神經(jīng)外科、眼科、腹部、面部及腹腔鏡手術(shù)，甚至肝活檢[1-2]。迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)傳出神經(jīng)活動(dòng)的主要渠道，其分支在外部皮膚主要為外耳道及內(nèi)臟器官，即胃、食管、肺、心臟、子宮和性生殖器官之間形成了橋梁網(wǎng)[3]。Kinsella及Tuckey[4]提出，迷走反射由多種因素介導(dǎo)，如疼痛、情緒、頸動(dòng)脈竇敏感性、靜脈回血量減少、內(nèi)臟刺激等，并通過各種傳入通路被傳輸?shù)郊顾柩苁婵s神經(jīng)中樞。刺激脊髓血管舒縮神經(jīng)中樞，可使迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，減少交感神經(jīng)活動(dòng)，引發(fā)心動(dòng)過緩、血管舒張、嚴(yán)重低血壓和/或心臟驟停。副交感神經(jīng)的活動(dòng)對(duì)心率有較強(qiáng)的作用，其在心臟傳導(dǎo)及平滑肌肌張力的作用已被廣泛的認(rèn)同[5-7]。本組病例均有尿潴留，排尿活動(dòng)主要受副交感神經(jīng)支配，尿潴留時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，加之導(dǎo)尿刺激、疼痛及患者緊張心理造成迷走神經(jīng)活動(dòng)亢奮，使交感神經(jīng)節(jié)后末梢釋放去甲腎上腺素，加重冠脈痙攣，心肌缺血，心臟功能減低，心搏量減少，心動(dòng)過緩甚至心臟驟停[4]。亦有文獻(xiàn)[8]報(bào)道心臟副交感神經(jīng)后神經(jīng)節(jié)釋放乙酰膽堿通過綁定于竇房結(jié)細(xì)胞上的毒蕈堿膽堿能受體使心率減慢。本組病例2、3、5均表現(xiàn)為迷走反射后心動(dòng)過緩，其中病例2、3經(jīng)積極搶救后無效死亡。缺氧可增加心動(dòng)過緩的程度，導(dǎo)致外周化學(xué)感受器激活。發(fā)生窒息時(shí)，抑制外周化學(xué)感受器的激活加重心動(dòng)過緩惡化[9]。本組病例5先發(fā)生呼吸停止，進(jìn)一步心動(dòng)過緩。病例2先后兩次發(fā)生迷走反射，第一次因經(jīng)尿道操作拔除尿道探子后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，血壓下降，心肺復(fù)蘇后心率及血壓恢復(fù)正常范圍，但再次行導(dǎo)尿后導(dǎo)尿管插入尿道6cm左右時(shí)再發(fā)迷走反射出現(xiàn)心率、血壓下降，心臟驟停。病例3既往有冠心病、心衰、糖尿病、腦梗塞及腦出血史，身體狀態(tài)較差，導(dǎo)尿刺激尿道感受器，反射性的發(fā)生迷走反射，加重冠脈痙攣心肌缺血，心搏量進(jìn)一步減少，心動(dòng)過緩致心臟驟停。Pollard[10]通過大量文獻(xiàn)回顧提出了發(fā)生迷走反射致心臟驟停的七種風(fēng)險(xiǎn)因素，包括：①男性；②心率在60次/分以下；③ASA（美國社會(huì)麻醉學(xué)）身體狀況I；④應(yīng)用β-阻滯劑藥物；⑤T6以上的感覺平面；⑥年齡在50歲以下；⑦PR間期延長。本組發(fā)生猝死的病例2存在三種危險(xiǎn)因素：男性、ASA身體狀況I、年齡在50歲左右。

本組除病例2是在手術(shù)麻醉過程中出現(xiàn)迷走反射亢進(jìn)，其他病例導(dǎo)尿操作時(shí)，均未采取麻醉和鎮(zhèn)痛措施。一方面說明，充分的麻醉不一定能阻斷迷走反射的發(fā)生；另一方面，病例1和4，反復(fù)操作，患者疼痛反應(yīng)劇烈，精神高度緊張。這種尿道內(nèi)的強(qiáng)烈刺激引發(fā)的心腦血管不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速、血壓增高甚至意識(shí)障礙，雖經(jīng)積極搶救而治愈，但給患者帶來極大的打擊和負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，操作或刺激可使心率增加，主要以副交感神經(jīng)抑制及交感神經(jīng)激活為媒介，終止操作或刺激，心率以指數(shù)方式下降。刺激支配心臟及內(nèi)臟器官（如腸、膀胱）的脊髓傳入神經(jīng)（交感神經(jīng)），導(dǎo)致迷走神經(jīng)活動(dòng)抑制反射，心率、血壓增加[11-12]。而文獻(xiàn)[4]報(bào)道刺激心臟交感神經(jīng)傳入神經(jīng)反射的反應(yīng)，常見于不健康的動(dòng)物或動(dòng)脈壓力感受器及心肺迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)反射靈敏度較低的動(dòng)物。本組病例1有胸部外傷、多根肋骨骨折，病例4合并多種內(nèi)科疾病，反復(fù)導(dǎo)尿刺激后出現(xiàn)血壓升高、心率加快，考慮與迷走神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)抑制有關(guān)。缺氧、高碳酸血癥和/或酸中毒時(shí)化學(xué)感受器刺激交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)活動(dòng)觸發(fā)反射增加，過度換氣時(shí)可使心率加快[13]。病例4出現(xiàn)嚴(yán)重喘息，過度換氣亦可加快心率。

本組病例發(fā)生心血管不良反應(yīng)或迷走反射后，除出現(xiàn)心率、呼吸、血壓改變,尚有其他臨床表現(xiàn)。病例1出現(xiàn)四肢張力增高、淺昏迷。病例3出現(xiàn)意識(shí)喪失，面色蒼白。病例4出現(xiàn)嚴(yán)重喘息，一過性意識(shí)障礙，逐漸出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍。病例5出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸困難，大汗。既往文獻(xiàn)記載迷走反射及突發(fā)危及生命的事件如暈厥，可伴隨皮膚蒼白、發(fā)紺、大汗、張力減退/亢進(jìn)、意識(shí)喪失等[14]。

導(dǎo)尿或經(jīng)尿道操作時(shí)一旦患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，應(yīng)立即停止操作，并給予靜推阿托品。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道對(duì)于嬰幼兒及老年人發(fā)生迷走反射致心動(dòng)過緩時(shí)可給予治療劑量（0.5mg）的阿托品，其發(fā)揮阿托品樣的心血管作用，增加心率，預(yù)防心動(dòng)過緩反射。對(duì)于年輕、健康人則應(yīng)給與足夠劑量的阿托品。若發(fā)生心臟驟停、呼吸停止則應(yīng)立刻施行有效的心肺復(fù)蘇。本組5例中3例出現(xiàn)迷走反射亢進(jìn)，其中2例搶救無效死亡；另2例出現(xiàn)心腦血管不良反應(yīng)，搶救后治愈。由此推測(cè)，導(dǎo)尿或經(jīng)尿道操作致迷走反射而發(fā)生心動(dòng)過緩、心臟驟停的患者預(yù)后較差，而誘發(fā)心腦血管不良反應(yīng)，心動(dòng)過速的患者預(yù)后較好。

回顧本組病例特點(diǎn)，5例男性患者均有尿潴留病史，且均為經(jīng)尿道操作后發(fā)生迷走反射或心腦血管不良反應(yīng)。導(dǎo)尿及其相關(guān)操作誘發(fā)迷走反射亢進(jìn)臨床罕見，但由于其危害嚴(yán)重，應(yīng)引起充分的警惕和重視，建議對(duì)可能存在導(dǎo)尿困難或初次導(dǎo)尿已探知操作困難的中老年患者，可在操作時(shí)適當(dāng)施加麻醉鎮(zhèn)痛，同時(shí)應(yīng)避免反復(fù)強(qiáng)行插入尿管，以免造成導(dǎo)尿刺激、疼痛、緊張誘發(fā)迷走反射或不良心腦血管反應(yīng)。對(duì)于已發(fā)生的迷走反射亢進(jìn)，應(yīng)及時(shí)終止經(jīng)尿道操作的再刺激，警惕不良反應(yīng)二次發(fā)作的可能。必要時(shí)選擇膀胱穿刺造瘺。

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（收稿：2014-10-28 修回：2014-11-24）

1浙江蕭山醫(yī)院泌尿外科（杭州 311202）；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院泌尿外科（大連 116027）

楊玻，Tel：18504255913