劉 洋，朱瑩瑩，史 瑩，姜 瑛

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林長(zhǎng)春130041）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診治

劉 洋，朱瑩瑩，史 瑩，姜 瑛＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林長(zhǎng)春130041）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathydoidism，PHPT）是因甲狀旁腺腺瘤、增生或癌變引起甲狀旁腺素（PTH）自主性分泌過多而導(dǎo)致的以鈣磷代謝紊亂、骨和（或）腎病變?yōu)橹饕R床特征的疾病。本病在歐美國(guó)家多見，每年大概有1／500的女性和1／2000男性患?。?］。近年來(lái)隨著化驗(yàn)檢查篩查、高頻彩色多普勒超聲及99mTc－MIBI（99mTc甲氧基異丁基異腈）放射性核素掃描等技術(shù)的進(jìn)步，使得我國(guó)發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)明顯增多，且治療效果亦有明顯提高［2－4］。

1 資料和方法

1.資料以我院2002年3月－2010年7月收治的15例PHPT患者為例（均行手術(shù)治療）。其中男性4例，女性11例，年齡在14－73歲之間，平均42.18歲。15例中6例以骨關(guān)節(jié)損壞（如骨關(guān)節(jié)痛、骨折、骨質(zhì)疏松等）為主要癥狀，7例以泌尿系統(tǒng)癥狀（如泌尿系結(jié)石、腎積水等）為主要癥狀，1例同時(shí)存在骨關(guān)節(jié)及泌尿系癥狀，1例僅以高鈣血癥表現(xiàn)（如消化不良、納差、惡心嘔吐、高血壓、乏力等）為主要癥狀。15例中僅3例就診于內(nèi)分泌科和普通外科，其余均就診于骨科、泌尿外科、腎病內(nèi)科、消化內(nèi)科等其他學(xué)科，再由其他學(xué)科轉(zhuǎn)入普通外科行進(jìn)一步治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查全部15例患者均行血清鈣磷及血清甲狀旁腺激素（PTH）（化學(xué)發(fā)光法）檢查，且均表現(xiàn)為血鈣升高、血磷降低及PTH升高。血鈣濃度3.01－4.17mmol／L，平均3.57mmol／L（參考值2.05－2.85mmol／L）。血磷濃度0.24－0.73mmol／L，平均0.59mmol／L（參考值0.80－1.60mmol／L）。PTH濃度90－183pg／ml，平均124pg／ml｛參考值15－88pg／ml｝。此外臨床還檢查了堿性磷酸酶、24 h尿鈣、腎小管再吸收磷試驗(yàn)（T.R.P）等。

1.3 影像學(xué)檢查以骨關(guān)節(jié)破壞為主要表現(xiàn)的患者X線呈現(xiàn)出相應(yīng)的病理性骨折、骨質(zhì)疏松、纖維囊性改變等表現(xiàn)；以泌尿系癥狀為主要表現(xiàn)的患者腹部彩超呈現(xiàn)出腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎積水等表現(xiàn)。頸部高頻彩色多普勒超聲示：14例甲狀腺后方實(shí)性占位，其中雙側(cè)占位2例，單側(cè)占位12例（均單發(fā)，左側(cè)7例，右側(cè)5例），1例頸部彩超未顯示。結(jié)合99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像，證實(shí)雙側(cè)占位2例，單側(cè)占位12例，且1例頸部彩超未顯示者99mTc－MIBI顯示左側(cè)較小腺體。

1.4 治療15例均采用手術(shù)方式切除，術(shù)中均行快速冰凍切片檢查。其中2例雙側(cè)占位者冰凍切片示甲狀旁腺增生，術(shù)中探查其余腺體均腫大，遂行甲狀旁腺次全切除術(shù)（切除3個(gè)半旁腺）。其余13例單側(cè)者12例冰凍切片為甲狀旁腺腺瘤，切除單發(fā)腺瘤；1例冰凍切片可疑甲狀旁腺癌，遂行單側(cè)甲狀旁腺（2個(gè)）切除術(shù)以及患側(cè)甲狀腺腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

15例有臨床癥狀的PHPT患者，應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲行頸部檢查，檢出14例，1例未顯示，檢出率93.3%（14／15），結(jié)合99mTc－MIBI則檢出率明顯提高。術(shù)中所見情況均與與術(shù)前頸部彩超和99mTc－MIBI定位相符。常規(guī)石蠟病理回報(bào)：2例甲狀旁腺增生，12例甲狀旁腺腺瘤，1例甲狀旁腺癌，且甲狀旁腺癌者切除的2個(gè)旁腺1個(gè)為旁腺癌，切除的患側(cè)甲狀腺腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見癌及癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后15例患者均出現(xiàn)不同程度的低血鈣癥狀，如手足和顏面麻木、針刺感和抽搐，口服或靜脈給予鈣劑后癥狀好轉(zhuǎn)，1－6周后血鈣基本恢復(fù)到正常水平，低血鈣癥狀消失。其中14例良性患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間1年－8年，血鈣及PTH均處于正常范圍，骨關(guān)節(jié)疼痛及腰部絞痛癥狀改善，骨關(guān)節(jié)破壞無(wú)明顯改善，泌尿系結(jié)石經(jīng)碎石后結(jié)石基本消失，腎積水得到改善，且未新發(fā)結(jié)石。1例惡性者失訪。

3 討論

PHPT是由于甲狀旁腺病變導(dǎo)致PTH分泌異常增多導(dǎo)致PTH作用于相應(yīng)靶器官而產(chǎn)生高血鈣及靶器官損害的一系列癥狀。PHPT在歐美是僅次于糖尿病及甲狀腺疾病的一種常見的內(nèi)分泌疾病，而在我國(guó)由于技術(shù)條件所限，該病尚不清楚其發(fā)病率。PHPT臨床表現(xiàn)各異，早期無(wú)明顯特異性，導(dǎo)致患者就診時(shí)間較晚及接診醫(yī)生缺乏相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致誤診或漏診，基層醫(yī)院缺少相應(yīng)的具有針對(duì)性的檢驗(yàn)技術(shù)亦使該病檢出率不高。因此骨科、泌尿外科、腎病內(nèi)科及消化內(nèi)科等其他相關(guān)科室的臨床醫(yī)生提高對(duì)本病的基本認(rèn)識(shí)，可以使得PHPT的早發(fā)現(xiàn)、早診治得到提高［5，6］。

PHPT的診斷主要有定性和定位診斷。定性診斷主要有異常升高的血鈣及PTH濃度，PHPT的血磷濃度降低、堿性磷酸酶升高，X線有助于發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)改變及泌尿系結(jié)石。本組15例患者均有不同程度的血鈣及PTH升高，X線亦呈現(xiàn)相應(yīng)改變。PHPT的定位診斷主要依靠高頻彩色多普勒超聲和99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像。本組應(yīng)用頸部彩超對(duì)病變甲狀旁腺的定位靈敏度達(dá)93.3%，聯(lián)合應(yīng)用99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像可以使得定位靈敏度提升，且99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像有助于發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺。Thompson和Prichard［7］報(bào)道99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像對(duì)異常甲狀旁腺的定位靈敏度和特異度分別達(dá)84.4%和95.5%。寧志偉［8］等認(rèn)為，99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像和B超檢查敏感性分別為94.1%和85.1%，2種聯(lián)合則可使敏感性提高到98。9%。近年來(lái)隨著高頻彩色多普勒超聲應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展和操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的日漸豐富，使得定位的陽(yáng)性率明顯提高。

PHPT的主要有效治療手段仍是外科手術(shù)治療［9］。具體手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍是值得探討的問題。2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院經(jīng)過多次討論修訂的PHPT手術(shù)指征：①血鈣水平超出正常上限0.25mmol／L者；②腎小球?yàn)V過率＜60ml／min；③任何部位骨密度低于正常值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或者既往有易發(fā)骨折史；④24h尿鈣＞400mg；⑤年齡＜50歲、不愿意隨訪或者無(wú)條件隨訪者等［10］。近年來(lái)隨著99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像聯(lián)合高頻彩色多普勒超聲術(shù)前和術(shù)中定位技術(shù)準(zhǔn)確性的提高，小切口的甲狀旁腺手術(shù)逐漸成為主流，雙側(cè)頸部探查術(shù)逐漸減少。本組15例中僅有2例行雙側(cè)頸部探查術(shù)，1例惡性者行單側(cè)甲狀旁腺切除加患側(cè)甲狀腺腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其余均行小切口手術(shù)切除單發(fā)腺瘤。有文獻(xiàn)認(rèn)為：小切口甲狀旁腺瘤切除術(shù)與常規(guī)甲狀旁腺手術(shù)治愈率均達(dá)到97%，60%－70%的患者適用于頸部小切口甲狀旁腺切除術(shù)［11］。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前MIBI掃描和頸部超聲是選擇患者進(jìn)行小切口圖像引導(dǎo)的甲狀旁腺切除術(shù)的準(zhǔn)確定位方法，且37MBq是MIBI的安全有效劑量［12］。術(shù)中亞甲藍(lán)定位亦被不少患者推崇，但介于術(shù)后毒性代謝性腦病的報(bào)道，所以應(yīng)引起注意［13］。術(shù)中血清iPTH檢測(cè)被多數(shù)作者認(rèn)為是非常有效的減少手術(shù)失敗及復(fù)發(fā)的重要方法，甚至可以替代術(shù)中冰凍切片檢查［14］，但介于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平，我們?nèi)哉J(rèn)為術(shù)中冰凍切片是不可取代的。

綜上所述，由PHPT最近的發(fā)展，血鈣篩查及PTH檢測(cè)技術(shù)普及，99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像和高頻彩色多普勒超聲的準(zhǔn)確定位，手術(shù)治療尤其是小切口甲狀旁腺切除術(shù)逐漸成為主要手術(shù)方式，我們相信隨著各種技術(shù)及各學(xué)科醫(yī)生水平的提高，PHPT的診治會(huì)有更好的進(jìn)展。

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2014－02－19）

1007－4287（2015）02－0230－03

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