向 茜,熊 昕

卒中相關(guān)性肺炎診治進展

向 茜,熊 昕

卒中相關(guān)性肺炎;感染;危險因素

感染是急性卒中最常見的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者病情加重和死亡的主要原因之一。其中肺炎的發(fā)生率為7%~22%[1],導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇增加[2]。德國科隆Hilker等[3]提出了卒中相關(guān)性肺炎(SAP)這一概念,即原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。本研究對卒中相關(guān)性肺炎的危險因素、發(fā)病機制及防治進行分析及綜述,促進臨床對卒中相關(guān)性肺炎的重視。

1卒中相關(guān)性肺炎的危險因素

1.1 高齡 年齡65歲以上患者SAP的發(fā)生率增高,年齡每增大1歲,SAP發(fā)生率增高2%[4]。隨著年齡增長,呼吸道的機械屏障作用減弱,清除分泌物的能力下降,支氣管彈性減退,黏膜纖毛擺動能力減弱,咳嗽反射下降,同時老年患者的免疫功能下降,導(dǎo)致侵入體內(nèi)的病原微生物不易被清除。

1.2 吞咽困難 卒中可導(dǎo)致大腦、小腦和腦干功能缺損,均可影響吞咽功能,引起誤吸,增加肺炎發(fā)生率。合并吞咽困難的卒中患者,肺炎發(fā)生率明顯高于無吞咽困難者[5]。吞咽困難除造成誤吸外,還會影響營養(yǎng)和水分的攝入,增加肺炎發(fā)生幾率。

1.3 神經(jīng)功能缺損 卒中相關(guān)性肺炎患者美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)高于未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎患者,且NIHSS評分越高,肺炎的發(fā)生率越高,病死率也越高[6]。左側(cè)前循環(huán)卒中、超過大腦中動脈供血區(qū)1/3面積的卒中[7]、腦干卒中[8]、意識水平改變[9]也證明與卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生有關(guān)。

1.4 其他危險因素 2型糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺病、吸煙、既往肺炎病史和低蛋白血癥,也與卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生有關(guān)[1014]。

2 發(fā)病機制

Meise l在2004提出卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征[15](SIDS),目前認為是卒中患者易出現(xiàn)感染的重要機制[16]。卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)和自主神經(jīng)系統(tǒng)兩種途徑作用于免疫系統(tǒng),引起HPA軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,致免疫細胞數(shù)量減少、功能下降和細胞因子水平改變,導(dǎo)致SIDS發(fā)生。卒中后細胞分泌的白細胞介素(IL)-113,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6,能夠刺激后下丘腦釋放[17](CRF),誘導(dǎo)腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素,后者作用于腎上腺的相應(yīng)受體,引起下丘腦-垂體-腎上腺軸終產(chǎn)物糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生。糖皮質(zhì)激素有如下作用:①抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生,包括Ⅱ,113、IL-11、IL-12、IFN-γ、TNF-α、趨化因子IL-8、前列腺素或一氧化氮等;②促進抗炎介質(zhì),如IL-4、IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子-13釋放;③具有強烈的抗增殖特性,可促使免疫細胞凋亡。卒中可激活交感神經(jīng)信號通路,導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加。持續(xù)的兒茶酚胺增高則減少循環(huán)淋巴細胞數(shù)量,選擇性抑制Th1細胞釋放IFN-7和IL-2,抑制抗原遞呈細胞誘導(dǎo)T h 1細胞反應(yīng)的能力。兒茶酚胺也抑制NK細胞活性。offner等[18]研究發(fā)現(xiàn),卒中后早期(6 h~22 h)小鼠脾臟及血中CD4+、CD25+調(diào)節(jié)T細胞、巨噬細胞明顯升高。卒中后96 h,脾臟及胸腺發(fā)生萎縮。脾臟細胞數(shù)量減少約90%,血液和脾臟內(nèi)B細胞比值減少至30%(正常B細胞比值約遠60%)。T細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)等免疫細胞數(shù)量減少,腫瘤壞死因子和IFN-γ等細胞因子水平降低。Wa lter等[19]臨床研究發(fā)現(xiàn),機體免疫抑制程度與腦梗死面積相關(guān),梗死面積愈大,血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平愈高,中性粒細胞計數(shù)愈高,血中T淋巴細胞計數(shù)愈低。Prass等[20]研究發(fā)現(xiàn),大腦中動脈栓塞導(dǎo)致的腦梗死老鼠給予普萘諾爾治療后,死亡率下降。腦室旁核團與孤束核、藍斑核相聯(lián)系。副交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后可分泌乙酰膽堿,抑制外周血細胞因子釋放。Be rnik等[21]動物實驗發(fā)現(xiàn),直接刺激迷走神經(jīng)可抑制TNF-α合成。

誤吸,也是卒中相關(guān)性肺炎的一個發(fā)病機制。許多卒中患者存在吞咽功能障礙,導(dǎo)致誤吸。在卒中后存在誤吸的患者中,可以發(fā)現(xiàn)血漿P物質(zhì)濃度降低[22],使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后,血漿P物質(zhì)濃度科上升[23],誤吸也減少。

3 卒中相關(guān)性肺炎的防治

3.1 預(yù)防 積極處理原發(fā)疾病;加強護理,防止交叉感染;縮短機械通氣時間,盡早拔管;減少H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制使用;加強卒中后吞咽功能評估,對有誤吸風(fēng)險者,積極予以吞咽肌功能訓(xùn)練,并給予鼻飼飲食,鼻飼飲食可在一定程度上增加肺部感染的概率[24]。選擇性消化道凈化治療還存在爭議[25],van de Beek等[26]2009年的薈萃分析發(fā)現(xiàn),預(yù)防使用抗生素不能降低患者的死亡率,故目前不推薦預(yù)防性使用抗生素。

3.2 治療 抗菌藥物延遲治療(符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但≥24 h才給予抗菌藥物治療)是病死率增加的獨立危險因素[27]。故對懷疑卒中相關(guān)性肺炎者,應(yīng)盡早根據(jù)經(jīng)驗給予抗生素治療。經(jīng)驗性抗菌藥物選擇主要根據(jù)患者感染出現(xiàn)時間型(早發(fā)型或晚發(fā)型)、多重耐藥菌危險因素、所在區(qū)域病原體監(jiān)測結(jié)果和患者自身狀況選擇。經(jīng)驗性抗菌藥物治療48 h~72 h病情改善患者,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療;治療5 d~7 d須再次評估,根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物。治療48 h~72 h病情無改善患者,根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行針對性抗菌藥物治療[28]。抗生素選擇通常為單藥治療,但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動桿菌和G-腸桿菌時,應(yīng)考慮聯(lián)合用藥[29]。莫西沙星[30]和米諾四環(huán)素[31]已經(jīng)證實了在老鼠的局部腦缺血的動物實驗中有一定的神經(jīng)保護效果。但目前各國指南均不推薦預(yù)防使用抗生素[32,33]。

3.3 免疫調(diào)節(jié)治療 卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征會導(dǎo)致感染率增高,并對預(yù)后有不良影響。理論上,逆轉(zhuǎn)免疫抑制的免疫調(diào)節(jié)治療應(yīng)可直接降低感染率和改善預(yù)后。但卒中后血腦屏障破壞,導(dǎo)致腦組織暴露于免疫系統(tǒng),卒中誘導(dǎo)的免疫抑制對保護腦組織可能有好處。卒中患者常合并高血壓,在降壓的同時,使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者普萘諾爾,可減輕卒中后的誤吸和免疫抑制,達到減輕卒中相關(guān)性肺炎的目的,但目前各指南相關(guān)推薦。

4 結(jié) 語

卒中相關(guān)性肺炎是卒中最常見的并發(fā)癥之一,也是卒中患者死亡及預(yù)后不佳的主要原因。卒中誘導(dǎo)的免疫抑制和誤吸,是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要機制。加強對其機制研究,在臨床試驗時給予重視,探尋降低卒中相關(guān)性肺炎的新的方法,提高治療效果。

[1] Langhorne P,Stott DJ,Robertson L,eta l.Medical complications after stroke:A multicenter study[J].Stroke,2000,31(6): 1223-1229.

[2] Katzan IL,Daw son NV,Thomas CL,eta l.The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neu rology,2007,68(22):1938 1943.

[3] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,eta l.Nosocomial pneumonia after acute stroke:Implica tionsfor neuro logical intensive ca re medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[4] Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,eta l.The pneumonia score:A simple grading scale for prediction of pneumonia a fter acutestroke[J].AmJ Infect Control,2006,34(2):64-68.

[5] Martino R,Foley N,Bhoga l S,eta l.Dysphagia after stroke: incidence,diagnosis,and pulmonary comp lications[J].Stroke, 2005,36(12):2756-2763.

[6] Finlayson O,Kapra l M,Hall R,eta l.Risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]. Neuro logy,2011,77(14):1338-1345.

[7] Minnerup J,We rsching H,Brokinke l B,eta l.The impact of lesion location and lesion size on poststroke infection frequency [J].J Neurol Neurosurg Psychia try,2010,81:198-202.

[8] Upadya A,Thorevska N,Sena KN,eta l.Predicto rs and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke[J].J Crit Care,2004,19:16-22.

[9] Walter U,Knoblich R,Steinhagen V,eta l.Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to aneuro logical intensive care unit[J].J Neurol,2007,254:1323-1329.

[10] Wilson RD.Morta lity and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21:61-67.

[11] Kasuya Y,Hargett JL,Lenhardt R,eta l.Ventilator-associated pneumonia in critically illstroke pa tien ts:Frequency,risk factors, and outcomes[J].J Crit Care,2011,26:273-279.

[12] Aslanyan S,Weir CJ,Diener HC,eta l.Pneumonia and urinary tract in fection after acute ischaemic stroke:A tertia ry analysis of the GAIN Interna tional tria l[J].Eu r J Neurol,2004,11:49-53.

[13] Chumbler NR,Williams LS,Wells CK,eta l.Derivation and validation of a clinical systemfor p redicting pneumonia in acute stroke[J].Neuroepidemiology,2010,34:193-199.

[14] Hong KS,Kang DW,Koo JS,eta l.Impact of neurological and medical complications on 3-month outcomes in acute ischaemic stroke[J].Eu r J Neurol,2008,15:1324-1331.

[15] Meise l C,Prass K,Braun J,eta l.Preventive antibacterial treatment improves the general medical and neurologica l outcome in a mouse model of stroke[J].Stroke,2004,35(1):2-6.

[16] Dirnag l U,Klehmet J,Braun JS,eta l.Stroke-induced immunoderession:Eexperimenta l evidence and c linical re levance [J].Stroke,2007,38(2 Supp l):770-773.

[17] Chrousos GP.The hypo thalami c-pituitary-adrenal axis and immune mediated inflammation[J].N Engl J Med,1995,332 (20):1351-1362.

[18] Offner H,Subramanian S,Parke r SM,eta l.Splenic atrophy in experimental stroke is accompanied by increased regula tory T cells and circulating macrophages[J].J Immunol,2006,176 (11):6523-6531.

[19] Wa lter U,Ko lbaske S,Pa tejd l R,eta l.Insu lar stroke is associa ted with acute sympathe tic hype ractivation and immunodepression[J].Eur J Neurol,2013,20(1):153-159.

[20] Prass K,Meisel C,Hoflich C,eta l.Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacteria l in fections and ismed-i a tedbysympathetic activation reversal by poststroke The lper cell type 1-like immunostimu lation[J].J Exp Med,2003,198 (5):725-736.

[21] Be rnik TR,Friedman SG,Ochani M,eta l.Pharmacological stimu lation of the cholinergic antiinflammatory pathway[J].J Exp Med,2002,195(6):781-788.

[22] Nakagawa T,Oh rui T,Sekizawa Keta l.Spu tumsubstance P in aspiration pneumonia[J].Lance t,1995,345:1447.

[23] Arai T,YoshimiN,Fujiwara H,eta l.Serumsubstance Pconcent rations and silent aspiration in elderly patients with stroke [J].Neu ro logy,2003,61:1625-1626.

[24] Mamun K,LimJ.Role of nasogastric tube in preventing aspiration pneumonia in patients with dysphagia[J].Singapore Med J, 2005,46(11):627-631.

[25] De llinge r RP,Levy MM,Carle t JM,eta l.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Ca re Med,2008,36 (1):296-327.

[26] vande Beek D,Wijdicks EF,Vermeij FH,eta l.Preventive antibiotics for infections in acute stroke:A systematic review and me ta-analysis[J].Arch Neurol,2009,66(9):1076-1081.

[27] IreguiM,Ward S,Sherman G,eta l.Clinical importance of delays in the initiation ofappropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2002,122(1):262-268.

[28]Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].AmJ Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[29] Heyland DK,Dodek P,Muscede re J,eta l.Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ven tilato r-associated pneumonia[J].Crit Ca re Med, 2008,36(3):737-744.

[30] Meise l C,Prass K,Braun J,eta l.Preventive antibacteria ltreatment improves the general medical and neuro logical ou-t come in a mouse model of stroke[J].Stroke,2004,35(1):2-6.

[31] Xu L,Fagan SC,Waller JLeta l.Low dose intravenous minocycline is neuro protective after middle cerebra la rteryocclus ionre perfusion in rats[J].BMC Neurol,2004,4:7.

[32] Jauch EC,Saver JL,Adams HP Jr,eta l.2013 Guide lines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guide line for healthca reprofessi on als fromthe Ame rican Heart Association/American Stroke Associa tion[J].Stroke,2013,44 (3):870-947.

[33] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153. >

R743 R255

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.016

1672-1349(2015)07-0908-03

2015-03-11)

(本文編輯王雅潔)

重慶市衛(wèi)生計生委2014年科研計劃項目(No.20143006)

重慶市中醫(yī)院(重慶402760)

熊昕,E-mail:1276072745@qq.com