胡靈敏 魏凌雪 邱夏桑 柯 干（指導(dǎo)）

柯干論治慢性乙型病毒性肝炎思路

胡靈敏 魏凌雪 邱夏桑 柯 干（指導(dǎo)）

慢性乙型病毒性肝炎；臨床經(jīng)驗(yàn)；柯干

慢性乙型病毒性肝炎是我國(guó)目前流行廣泛、危害性大的一種傳染病?？赂衫蠋熓侨珖?guó)名老中醫(yī)藥專家、浙江省名老中醫(yī)，在中醫(yī)藥治療肝病方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢性乙型病毒性肝炎的病因病機(jī)有較深的研究，治療上有較全面的見解，現(xiàn)將柯干論治慢性乙型病毒性肝炎的思路總結(jié)如下。

1 病名確立

慢性乙型病毒性肝炎臨床癥狀具有多樣性，根據(jù)臨床輔助檢查結(jié)果，西醫(yī)分為輕度、中度、重度。臨床上尋求中醫(yī)配合治療的多為“大三陽(yáng)”、“小三陽(yáng)”、“乙肝DNA陽(yáng)性”、肝功能輕中度異常的患者，多無(wú)或較少臨床癥狀。從西醫(yī)分類來(lái)看，多屬慢性乙型病毒性肝炎的輕癥或輕中癥，甚或?yàn)槁訦BV攜帶者。

柯干主任認(rèn)為，將慢性乙型病毒性肝炎定義為中醫(yī)“肝著”、“黃疸”、“脅痛”有失偏頗。從癥狀來(lái)看，“肝著”，又稱“肝著”，又名“肝脹”，是肝臟氣血郁滯，著而不行，以右脅痛，右脅下腫塊，用手按捺捶擊稍舒為主要癥狀?！包S疸”是以皮膚黃染、鞏膜黃染、尿黃為主要表現(xiàn)的一種臨床癥狀。該病病位主要在肝膽脾胃，但與肝膽關(guān)系最是密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸等疾病，可參考“黃疸”進(jìn)行辨證論治?！懊{痛”是單側(cè)或雙側(cè)脅肋疼痛，脅痛的發(fā)生多與肝膽疾病相關(guān)。因此，“肝著”、“黃疸”、“脅痛”即為慢性乙型肝炎不甚準(zhǔn)確。

屬中醫(yī)肝膽的疾病除上述“肝著”、“黃疸”、“脅痛”外，還有“鼓脹”、“積聚”等。中醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎時(shí)，還應(yīng)結(jié)合肝膽相關(guān)理論辨證論治。

2 病因病機(jī)

柯干主任認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎的病因病機(jī)包括以下幾點(diǎn)：①正虛邪侵，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于肝，致肝郁脾虛，久必及腎，整個(gè)病程濕熱毒瘀相互膠結(jié)，病情纏綿難愈。該病發(fā)病病因復(fù)雜，根本原因?yàn)檎龤馓澨?，誘因?yàn)橥飧袧駸嵝岸?、七情?nèi)傷、飲食失節(jié)、勞欲過(guò)度。②肝失疏泄，脾失健運(yùn)；肝在功能上主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，濕熱邪毒入侵滯留于肝臟，影響肝的疏泄功能，肝郁氣滯，從而出現(xiàn)兩脅隱隱作痛、胸悶、情志不舒，甚至黃疸等癥狀。肝病則及脾，肝郁則脾虛，脾失健運(yùn)，影響氣血生化，故臨床多見脘腹脹滿、食少納呆、氣短乏力、面色不華等。濕邪入體后留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，氣滯則血阻，血液運(yùn)行不暢則形成瘀血，日久則成氣陰兩虛。久則正氣不足，累及于腎，腎失蒸化，出現(xiàn)腎虛之證，致正氣更虛，邪戀難愈而成慢性疾病?？赂芍魅握J(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎任何類型和任何時(shí)期的病因病機(jī)總由正虛邪侵所致，病理因素為氣滯、濕阻、血瘀，累及肝膽脾胃腎等臟腑。

3 證型確立

從病情輕重、病程早晚、病情發(fā)展三方面考慮，將慢性乙型病毒性肝炎從輕到重、從早期到晚期，分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證六個(gè)證型。

3.1 肝膽濕熱證 癥見脅痛腹脹，肢體倦怠，口苦心煩，便秘溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，部分可見黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查多見肝功能異常，病毒量較高等。中醫(yī)治療多采用清利濕熱法。常用藥物有白花蛇舌草、龍膽草、虎杖、黃芩、半枝蓮、梔子、蚤休、車前子、七葉一枝花、澤瀉、田基黃、雞骨草、垂盤草、夏枯草、板藍(lán)根、山豆根、六月雪等。

3.2 肝郁脾虛證 癥見脘腹脹悶不舒，胃痛隱隱，食后則脹，情緒波動(dòng)則更甚，舌邊有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。此類患者常伴有慢性胃炎病史。治療以疏肝健脾為法，常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、炒扁豆、砂仁、木香、柴胡、枳殼、佛手、陳皮、炒白芍、茯苓、山藥、米仁等。

3.3 肝郁氣滯證 癥見脅脹脅痛，情志抑郁，善太息，口苦腹脹，納谷不馨，苔薄白，脈弦，女性患者多伴有經(jīng)行前后乳房脹痛等。治療以疏肝解郁為法，常用藥物有柴胡、薄荷、枳殼、郁金、川芎、綠萼梅、佛手、香附、玫瑰花等。

3.4 肝腎陰虛證 癥見面赤，心煩易怒，易口舌生瘡，唇紅齒燥，手足心熱，或午后潮熱，大便秘結(jié)，或伴腰酸不適，形體消瘦，舌紅少津，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)。治療以滋補(bǔ)肝腎為法。常用藥物有生地黃、北沙參、枸杞子、麥冬、炙鱉甲、龜版膠、靈芝、石斛、百合等。

3.5 脾腎陽(yáng)虛證 癥見神疲乏力、懶動(dòng)，腰背酸痛，形寒，四肢不溫，舌淡苔白，脈沉滑或弱。治療以溫補(bǔ)脾腎益氣為法。常用藥物有黃芪、黨參、人參、太子參、西洋參、白術(shù)、淮山藥、山萸肉、菟絲子、附子、烏藥、枸杞子、桑葚子、女貞子、旱蓮草、仙靈脾、巴戟天、薏苡仁、豬苓、云茯苓等。

3.6 瘀血阻絡(luò)證 癥見脅下痞塊，脅肋疼痛，呈刺痛，朱砂掌，性急易怒，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈澀，女性患者兼有經(jīng)期血塊、痛經(jīng)癥狀。治療以行氣活血通絡(luò)為法。常用藥物有赤芍、丹參、紫草、郁金、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、生雞內(nèi)金、澤蘭、田三七、穿山甲等。

以上所列為單一證型，臨床往往多證相兼，虛實(shí)夾雜，應(yīng)綜合考慮，辨證治療，不宜顧此失彼。

4 注意事項(xiàng)

慢性乙型病毒性肝炎病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，柯干主任認(rèn)為臨床應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①一般認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎都需要清利濕熱，大量的清利濕熱藥物必將傷正，該病病因病機(jī)總屬正虛邪戀，太過(guò)傷正反而不利病情，因此運(yùn)用清利濕熱法時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)正氣；②中醫(yī)辨治應(yīng)從整體觀念出發(fā)，邪氣漸去，正氣漸復(fù)，疾病自然向愈；③注意對(duì)患者脾胃的保護(hù)，中醫(yī)認(rèn)為郁怒容易傷肝，憂思容易傷脾；“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，肝炎病位在肝、脾兩臟，因此治療肝病，必須注意顧護(hù)脾胃，脾胃健運(yùn)則正氣健旺，脾胃健運(yùn)則停滯之濕邪自去。

（收稿：2014-12-09 修回：2014-12-25）

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