肖志斌，郭建中，程志廣，崔永超，李瑩瑩，張永

· 論著 ·

EncloseⅡ主動(dòng)脈近端吻合器在升主動(dòng)脈鈣化的非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

肖志斌，郭建中，程志廣，崔永超，李瑩瑩，張永

目的評價(jià)EncloseⅡ主動(dòng)脈近端吻合器在升主動(dòng)脈鈣化的非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）中應(yīng)用的臨床效果。方法入選2008年3月至2015年5月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)且升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者435例。在施行OPABG行主動(dòng)脈近端吻合時(shí)使用吻合裝置EncloseⅡ系統(tǒng)吻合。觀察患者吻合后橋血管血流及術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組患者術(shù)后死亡5例（1.15%），其中3例并發(fā)嚴(yán)重低心排綜合征，2例呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重肺部感染死亡。術(shù)中搭橋2～5支，平均（3.11±0.08）支，使用主動(dòng)脈近端吻合器做近端吻合口561個(gè),其中大隱靜脈（GSV）吻合口458個(gè)，橈動(dòng)脈（RA）吻合口103個(gè)，吻合完成后使用流量儀測定橋血管流量（22.15±7.26）ml/ min，與同期使用側(cè)壁鉗者相比無明顯差別（P＞0.05）。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生與使用吻合器的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論EncloseⅡ主動(dòng)脈近端吻合器使用方便，安全可靠?？捎行p少因主動(dòng)脈近端操作導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；主動(dòng)脈鈣化；近端吻合

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grating，CABG）后的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中因近端吻合而在升主動(dòng)脈進(jìn)行的操作，如插管、鉗夾、打孔等導(dǎo)致的升主動(dòng)脈斑塊脫落是主要原因之一。一旦發(fā)生，致死致殘率高，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此，此類并發(fā)癥受到越來越多的關(guān)注。作為CABG術(shù)中一項(xiàng)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，我們從2008年開始，對術(shù)前檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重升主動(dòng)脈鈣化的患者使用Enclose Ⅱ主動(dòng)脈近端吻合器進(jìn)行主動(dòng)脈的近端吻合操作，取得了良好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2008年3月至2015年5月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行CABG，術(shù)前超聲心動(dòng)圖、胸片及胸部CT，以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者435例。其中男性359例，女性76例，平均年齡（71.21±4.34）歲。冠狀動(dòng)脈造影顯示: 三支病變389例，雙支病變46例。入選患者中合并高血壓病375例，頸動(dòng)脈硬化并狹窄421例，糖尿病241例，陳舊性心肌梗死110例，術(shù)前植入永久心臟起搏器11例，卒中等腦部損害病史65例，術(shù)前及術(shù)后植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）25例。全部在非體外循環(huán)下完成單純CABG手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用胸骨正中切口進(jìn)胸，其中56例使用胸骨下段小切口，常規(guī)使用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，如術(shù)前超聲及造影證實(shí)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口重度狹窄者，乳內(nèi)動(dòng)脈離斷使用。術(shù)前無禁忌者常規(guī)使用左側(cè)橈動(dòng)脈，直視下切開或腔鏡下采集大隱靜脈。

使用吸盤式心臟固定器（MEDOS）固定心臟，先做前降支與乳內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端吻合后根據(jù)術(shù)前造影結(jié)果，探查其余靶血管部位并確定需要吻合部位及橋血管數(shù)目。懸吊心包，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果以及手指輕觸升主動(dòng)脈壁，盡量避開鈣化嚴(yán)重部位。使用EncloseⅡ吻合系統(tǒng)（Novare Surgical System，Cupertino，CA），選擇植入吻合器部位以及擬行吻合部位，植入通常選擇在升主動(dòng)脈右前外側(cè)近右心耳處。置荷包縫線后穿刺并植入吻合器，在擬行吻合部位剪除主動(dòng)脈外膜，旋緊旋鈕打開隔膜并與主動(dòng)脈壁貼合嚴(yán)密，在吻合部位形成無血區(qū)域后在中央刺穿主動(dòng)脈壁，用平頭打孔器根據(jù)橋血管口徑大小打孔，仔細(xì)剔除打孔邊緣游離的內(nèi)膜及斑塊，沖洗孔內(nèi)將碎屑?xì)堅(jiān)⑽鼉粢苑乐箽埩粑锩撀?。如可供近端吻合區(qū)域較多，可打孔2個(gè)（一般不超過2個(gè)），如鈣化嚴(yán)重或橈動(dòng)脈口徑偏細(xì)小，則僅需一個(gè)近端吻合口，其余橋血管近端吻合于此橋，形成“Y”或“V”型吻合。使用側(cè)壁鉗者于升主動(dòng)脈前壁鉗夾后打孔，沖洗腔內(nèi)殘?jiān)筮M(jìn)行吻合。所有近端吻合完成后開放橋血管遠(yuǎn)端以血流噴射呈直線為血流滿意，再行遠(yuǎn)端吻合。所有橋血管血流開通后及手術(shù)結(jié)束前用血流量測定儀測瞬時(shí)血流量。

1.3 觀察指標(biāo)在進(jìn)行近端吻合過程中觀察升主動(dòng)脈壁鈣化程度，記錄血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，橋血管數(shù)目，遠(yuǎn)端吻合結(jié)束后常規(guī)測量橋血管流量。術(shù)后注意觀察瞳孔變化、及肢體活動(dòng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后死亡5例（1.15%），其中3例并發(fā)嚴(yán)重低心排綜合征，2例呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重肺部感染死亡。術(shù)中搭橋2～5支，平均（3.11± 0.08）支，使用主動(dòng)脈近端吻合器做近端吻合口561個(gè)，其中大隱靜脈（GSV）吻合口458個(gè)，橈動(dòng)脈（RA）吻合口103個(gè)，吻合完成后使用流量儀測定橋血管流量（22.15±7.26）ml/min。與同期使用側(cè)壁鉗者[平均搭橋（3.20±0.11）支，橋血管流量（21.77±8.53） ml/min）]相比無明顯差別（P＞0.05）。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生與使用吻合器的相關(guān)并發(fā)癥，如難以控制的大出血、主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、主動(dòng)脈夾層、斑塊脫落栓塞等。

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是CABG術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的原因基本有主動(dòng)脈壁鈣化、頸動(dòng)脈狹窄、心房纖顫、腎功能不全、慢性阻塞性肺病、過去卒中病史、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、體外循環(huán)、糖尿病、高齡等[1-4]。一旦發(fā)生，輕者出現(xiàn)譫妄、認(rèn)知障礙，重者致死致殘，對患者危害極大。Roach等[5]總結(jié)2108例CABG患者，卒中發(fā)生率3.1%，而升主動(dòng)脈鈣化斑塊脫落是首要風(fēng)險(xiǎn)因素。對于外科醫(yī)生而言，術(shù)中幾乎唯一可控的因素就是盡量減少升主動(dòng)脈的操作和損傷，降低因操作導(dǎo)致的斑塊脫落栓塞的發(fā)生幾率。

本研究中所有病例均選擇OPCAB術(shù)式，避免了因建立體外循環(huán)帶來的主動(dòng)脈插管、冷灌、升主動(dòng)脈阻斷等操作的危害，同時(shí)由于使用EncloseⅡ主動(dòng)脈近端吻合器，沒有因近端吻合時(shí)使用側(cè)壁鉗夾升主動(dòng)脈，未發(fā)生因手術(shù)操作導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的臨床效果。Denny等[6]通過經(jīng)食道超聲觀測到，使用主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾鈣化的主動(dòng)脈壁，會(huì)使粥樣斑塊損傷主動(dòng)脈壁，脫落的斑塊隨血流形成臟器的缺血損害，其危害甚至大于建立體外循環(huán)。臨床上經(jīng)常遇到升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者因主動(dòng)脈壁呈“蛋殼”樣改變，側(cè)壁鉗難以達(dá)到完全阻斷血流的目的，而反復(fù)更換鉗夾部位或再上另一把側(cè)壁鉗無疑又大大增加了主動(dòng)脈壁損傷和斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)。對于此類患者，使用吻合器是明智的選擇。我們在臨床實(shí)踐中曾經(jīng)使用過不同種類的吻合裝置，相比較而言，EncloseⅡ具有創(chuàng)傷小、安裝方便、直觀便于吻合（等同于使用側(cè)壁鉗）、可根據(jù)需要做多個(gè)吻合口、體積小尤其適用于術(shù)野空間狹小的小切口手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。在使用過程中，有以下幾個(gè)細(xì)節(jié)需要關(guān)注：①植入吻合器前，手指輕觸主動(dòng)脈壁，確定植入和吻合部位無明顯鈣化；②植入吻合器時(shí)，下臂垂直主動(dòng)脈壁插入主動(dòng)脈腔內(nèi)，防止造成夾層；③在吻合區(qū)正中刺穿主動(dòng)脈壁，如傷及隔膜則會(huì)發(fā)生漏血，術(shù)野顯示不清導(dǎo)致無法使用吻合器；④上下臂貼合以不漏血的緊張度為宜，過緊可能會(huì)傷及主動(dòng)脈壁；⑤打孔后，需要將周邊內(nèi)外膜及斑塊剔除，沖洗孔內(nèi)并吸凈，防止殘?jiān)撀?。整個(gè)近端吻合過程比較使用側(cè)壁鉗僅增加數(shù)分鐘且出血量極少，如升主動(dòng)脈廣泛鈣化，可供打孔部位少，在完成一個(gè)吻合后剩余近端血管橋可根據(jù)靶血管位置吻合在此吻合口附近形成“Y”型或“V”型吻合，在遠(yuǎn)端吻合完成后測定血流量均較為滿意。

近年來，隨著冠狀動(dòng)脈外科的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越多的應(yīng)用其中。本研究在使用胸骨下段小切口施行多支血管移植時(shí)注意到升主動(dòng)脈近端的顯露成為手術(shù)操作的難點(diǎn)之一。狹小的空間里使用側(cè)壁鉗并進(jìn)行吻合非常困難，由于體積小而且轉(zhuǎn)向靈活，EncloseⅡ很好的解決了這個(gè)問題。因此，Enclose Ⅱ既可以減小對升主動(dòng)脈的損傷又適用于微創(chuàng)手術(shù)，在方興未艾的冠狀動(dòng)脈外科臨床實(shí)踐中，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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Application of Enclose II aortic proximal anastomosis device during off-pump coronary artery bypass grafting in patients with ascending aortic calcification

XIAO Zhi-bin*, GUO Jian-zhong, CHENG Zhi-guang, CUI Yong-chao, LI Ying-ying, ZHANG Yong.*Department of Cardiac Surgery, Center of Cardiovasology, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100065, China.

ZHANG Yong, E-mail: zhangydoctor@163.com

ObjectiveTo review the clinical application effect of Enclose II aortic proximal anastomosis device (Enclose II) during off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) in patients with ascending aortic calcification.MethodsThe patients with serious aortic calcification (n=435) undergone OPCABG were chosen from Mar. 2008 to May 2015. Enclose II was applied for aortic proximal anastomosis during OPCABG. The graft flow after anastomosis and incidence of complications were observed during and after anastomosis.ResultsThere were 5 cases (1.15%) died after OPCABG, among them 3 with serious low cardiac output syndrome, and 2 with respiratory failure complicating severe pulmonary infection. There were 2-5 (average 3.11±0.08) bypass grafting completed in OPCABG, 561 proximal anastomotic stomas completed by using Enclose II, including 458 anastomotic stomas of great saphenous vein (GSV) and 103 of radial artery (RA). After proximal anastomosis by using Enclose II, graft flow [(22.15±7.26) mL/min] had no significant difference compared with that after using aorta side wall clamp (P＞0.05). There were no complications related to Enclose II during and after OPCABG.ConclusionEnclose II is easy to use, safe and reliable, which can effectively reduce the complications related to aortic proximal operation.

Coronary artery bypass grafting; Aortic calcification; Proximal anastomosis

R654.2

A

1674-4055(2015)06-0784-03

2015-05-20）

（責(zé)任編輯：田國祥）

100065 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心心臟外科

張永,E-mail:zhangydoctor@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.18