金艷盛，丁 嵐，孔明明

單純超濾治療頑固性心力衰竭2例

金艷盛，丁 嵐，孔明明

頑固性心力衰竭治療時(shí)，強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物等對此類患者無效。由于大部分患者首診時(shí)多不在腎內(nèi)科，且非腎科醫(yī)師不易想到單純超濾治療頑固性心力衰竭，易延誤治療。現(xiàn)報(bào)道利用單純超濾成功治療頑固性心力衰竭2例。

1 資 料

[病例1] 男，77歲?；颊呓?個(gè)月內(nèi)多次在心內(nèi)科、呼吸科住院，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、改善肺通氣功能等治療期間，全身水腫進(jìn)行性加重伴反復(fù)胸悶、氣急、呼吸困難。既往有“慢性阻塞性肺病”十余年。查體：高枕臥位，呼吸促，23次/min。鞏膜黃染，球結(jié)膜水腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，兩下肺聞及濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，劍下心音響，P2>A2，心律齊，心尖區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹膨軟，移動(dòng)性濁音陽性。陰囊腫脹明顯。全身中-重度凹陷性水腫伴少量透明滲液。輔助檢查：胸腹CT：慢支、肺氣腫，胸腔及心包少量積液，右房、右室大，兩下肺動(dòng)脈增粗。心超：右心增大、三尖瓣重度反流、肺動(dòng)脈高壓；腹盆腔大量積液，胸腹部皮下水腫。診斷：①慢性心功能不全，②心功能Ⅳ級(jí) ，③漿膜腔積液，④慢性肺源性心臟病。經(jīng)會(huì)診后，予單純超濾治療，單純超濾方式以右頸內(nèi)靜脈為血管通路、低分子肝素抗凝，設(shè)備采用Fresenius Medical Care 4008B血透機(jī)，透析器為NIPRO-130G，血流量(180～200) ml/min、超濾率(800～1 200) ml/h、超濾量(3．5～4．5) kg/次、超濾時(shí)間(2～3) h、超濾頻率qd-qod。治療后患者胸悶、氣喘及全身水腫明顯減輕，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，但需單純超濾維持。單純超濾過程中無明顯不良反應(yīng)。

[病例2]，男，54歲?；颊呓鼉赡甓啻卧谛难軆?nèi)科住院，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等治療后，胸悶、氣急、呼吸困難、雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作并進(jìn)行性加重。既往有“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心房顫動(dòng)”年。查體：端坐位，呼吸促，25次/min，口唇紫紺，頸靜脈怒張。心界向左下擴(kuò)大，心率120次/min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹膨隆，腹壁浮腫。陰囊腫脹明顯，雙下肢重度凹陷性水腫。診斷：①慢性心功能不全，②心功能Ⅳ級(jí)，③甲亢性心臟病。經(jīng)會(huì)診后給予單純超濾治療，單純超濾方式以右頸內(nèi)靜脈為血管通路、低分子肝素抗凝，設(shè)備采用Fresenius Medical Care 4008B血透機(jī)，透析器為NIPRO-130G，血流量(180～240) ml/min、超濾率(500～1 000) ml/h、超濾量(3～4) kg/次、超濾時(shí)間(2～3) h、超濾頻率qd-qod。治療后患者胸悶、氣喘、呼吸困難及全身水腫明顯減輕，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，但需單純超濾維持。單純超濾過程中無明顯不良反應(yīng)。

2 討 論

頑固性心力衰竭是臨床常見的危重癥之一，以高度水腫、嚴(yán)重呼吸困難為特征，常規(guī)藥物療效欠佳，治療棘手。此時(shí)，單純超濾成為救治頑固性心力衰竭的重要手段。單純超濾可以緩慢清除大量的水鈉負(fù)荷，有效改善心功能、逆轉(zhuǎn)頑固性水腫、恢復(fù)抗心衰藥物療效等。與其他透析相比，單純超濾不改變血液的溶質(zhì)組成，隨著水分的清除，血漿滲透壓升高，使周圍間隙的水分進(jìn)入血管，故能使患者更能耐受短時(shí)較多的液體清除[1]。然而，單純超濾清除過多水分時(shí)可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，需密切監(jiān)測患者的血壓、心率變化，仔細(xì)調(diào)整超濾量和超濾率等。與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，本研究中2例患者在不同劑量的單純超濾下，心功能改善、水腫減輕，食欲、睡眠好轉(zhuǎn)[2]。

單純超濾是頑固性心力衰竭綜合治療的一個(gè)方面，不能忽視原發(fā)病及全身危險(xiǎn)因素的整體治療。大部分頑固性心力衰竭患者首診多不在腎內(nèi)科，須想到單純超濾治療頑固性心力衰竭這一重要途徑。

[1] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．第10版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001， 124；1966．

[2] 宋麗華，王雙建，吳風(fēng)青．單純超濾治療難治性心力衰竭的臨床觀察[J]．臨床合理用藥，2011，4(7A)：20-21．

(本文編輯 王雅潔)

江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院(蘇州吳中 215128)

金艷盛，E-mail：jinyansheng0120@163．com

R541 R256

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．041

1672-1349(2015)11-1343-02

2014-07-30)