伍敬庭 張青

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·病例報(bào)告·

眼結(jié)核一例

伍敬庭 張青

由于人們對(duì)眼結(jié)核的認(rèn)識(shí)有限，臨床診斷困難。眼結(jié)核常被認(rèn)為是很少見(jiàn)的眼部疾病，但實(shí)際上眼結(jié)核發(fā)病率并不低。1997年報(bào)道的一項(xiàng)在西班牙進(jìn)行的前瞻性研究，對(duì)100例隨機(jī)選擇的明確診斷為結(jié)核病的患者進(jìn)行眼部檢查，發(fā)現(xiàn)18例患者眼部受累[1]。日本的一項(xiàng)從1998年4月至2000年8月的前瞻性研究報(bào)道，126例眼葡萄膜炎患者中有20.6%結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，7.9%患有眼結(jié)核[2]?，F(xiàn)筆者將1例眼結(jié)核患者的診治情況報(bào)道如下，以加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)眼結(jié)核的認(rèn)識(shí)，避免漏診誤診。

患者資料

患者，男，28歲。患有肺結(jié)核，因“左眼不適，視力下降3個(gè)月”于2014年4月28日入住上海市肺科醫(yī)院?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左眼不適，2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)視力下降，45 d 前在上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行“左眼玻璃體切割+Phaco手術(shù)+視網(wǎng)膜復(fù)位+硅油術(shù)”，術(shù)后病理顯示，左眼玻璃體見(jiàn)小淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞，左眼視網(wǎng)膜炎癥、壞死、部分溶解，部分區(qū)表面肉芽組織形成，局部見(jiàn)類(lèi)上皮結(jié)節(jié)及多核巨細(xì)胞形成，考慮肉芽腫性病變伴壞死，結(jié)核病不能除外。為進(jìn)一步診治來(lái)上海市肺科醫(yī)院就診，既往病史無(wú)特殊。體格檢查：體溫：37 ℃，左眼球凸出明顯，瞬目減少，眼瞼充血，眼角少量渾濁液體流出。輔助檢查：白細(xì)胞4.89×109/L；血紅細(xì)胞沉降率47 mm/1 h；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶22 U/L(單胺氧化酶法)；總膽紅素25 μmol/L；直接膽紅素10 μmol/L。風(fēng)濕全套、血腫瘤標(biāo)志物全套、尿便常規(guī)、感染性疾病篩查均陰性；T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)陽(yáng)性；痰、眼分泌物熒光染色抗酸桿菌陰性；痰結(jié)核分枝桿菌RNA聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)陰性；纖維支氣管鏡刷檢、灌洗液涂片熒光染色抗酸桿菌陰性；腹部、心臟、胸腔彩超未見(jiàn)明顯異常。胸部增強(qiáng)CT顯示雙肺斑片狀結(jié)節(jié)影伴縱隔部分淋巴結(jié)增大，結(jié)核待排除。彩色超聲掃描顯示雙側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)部分腫大。右頸淋巴結(jié)穿刺活檢，見(jiàn)炎性壞死組織，結(jié)核待排除。支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)術(shù)，顯示1、2、4組右側(cè)淋巴結(jié)腫大，邊界清晰，內(nèi)部均質(zhì)，見(jiàn)較多低回聲區(qū)；穿刺活檢病理診斷為炎性壞死組織。上海市肺科醫(yī)院病理科會(huì)診外院切片，左眼視網(wǎng)膜：不典型肉芽腫性病變伴壞死，考慮結(jié)核性病變。結(jié)合以上病史及檢查，入院診斷為：(1)左眼玻璃體、視網(wǎng)膜結(jié)核；(2)縱隔、右頸淋巴結(jié)結(jié)核；(3)雙肺結(jié)核。予以抗結(jié)核治療：鏈霉素(S)0.75 g/次，1次/d，肌內(nèi)注射，共1個(gè)月；異煙肼(H)0.3 g/次，1次/d，早晨口服；利福平(R)0.6 g/次，1次/d，早晨口服；吡嗪酰胺(Z)0.5 g/次，3次/d，口服。眼部不適癥狀略改善。每月隨訪(fǎng)一次，目前共6個(gè)月，患者病情好轉(zhuǎn)，眼部不適癥狀明顯改善，視力未進(jìn)一步下降，縱隔、右頸部淋巴結(jié)及肺部陰影有所吸收、縮小。

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性肉芽腫性疾病，可累及任何器官。眼部組織除晶狀體外均可發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染，眼部組織可直接或間接受結(jié)核分枝桿菌感染的影響[3]。眼結(jié)核多發(fā)生在有活動(dòng)性肺結(jié)核的年輕人群，結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)眼部臨近器官或血行播散到眼框內(nèi)。葡萄膜血管豐富，血流緩慢，結(jié)核分枝桿菌易滯留在此而發(fā)生感染[4]。本例患者有肺結(jié)核，考慮此部位的結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血流到達(dá)眼部引起了感染。通過(guò)本次診治過(guò)程，體會(huì)如下：(1)眼結(jié)核的診斷非常困難，需要結(jié)合患者的自身免疫情況、結(jié)核病接觸史、身體其他器官結(jié)核分枝桿菌感染情況、完善的臨床檢查檢驗(yàn)[詳細(xì)的眼科檢查、血紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核抗體、PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)及影像學(xué)等]，從標(biāo)本中找到結(jié)核分枝桿菌、培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或擴(kuò)增出其DNA及典型的病理改變才有可能得出確切的診斷。但臨床工作中這些方法都較困難，對(duì)于大部分眼結(jié)核患者來(lái)講，對(duì)病變組織進(jìn)行培養(yǎng)或活檢并不現(xiàn)實(shí)，實(shí)際工作中，房水、玻璃體少量的穿刺液常常不能得到陽(yáng)性的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)病變組織的活檢仍是惟一確診的方法。T-SPOT.TB在低風(fēng)險(xiǎn)人群中檢測(cè)的特異度較高[5]，因此，臨床常規(guī)行此項(xiàng)檢測(cè)對(duì)診斷有一定的指導(dǎo)意義。(2)眼結(jié)核一般不會(huì)單獨(dú)發(fā)病，常繼發(fā)于肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腦結(jié)核等多器官結(jié)核病變。本患者行縱隔淋巴結(jié)EBUS-TBNA檢查，有報(bào)道此項(xiàng)檢查可以確診85.5%的結(jié)核病[6]。因此臨床診治過(guò)程中，長(zhǎng)期不能明確診斷的，一定要完善全身多器官的檢查。(3)眼結(jié)核的報(bào)道不多，說(shuō)明臨床診斷率低，醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。因此，要降低眼結(jié)核誤診率和縮短診斷時(shí)間，除依靠活檢和輔助檢查外，還必須提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，特別是綜合醫(yī)院的醫(yī)生。臨床上遇到眼部疾病久治不愈的患者，一定要考慮到眼結(jié)核也是其中一個(gè)重要的原因，要完善結(jié)核病的相關(guān)檢查，在診斷過(guò)程中既要考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，又要想到結(jié)核病的存在。

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(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.021

232035 安徽省淮南東方腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)科(伍敬庭)；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科(張青)

伍敬庭，Email:719075146@qq.com

2014-10-29)