康萬里 李亮 唐神結

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·WHO指南解讀·

WHO 2014年版《耐藥結核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》解讀之一(背景與概述)

康萬里 李亮 唐神結

編者按 鑒于耐藥結核病嚴峻的形勢，WHO于2014年出版發(fā)行了《耐藥結核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》，其目的旨在給致力于耐藥結核病的預防、患者關懷、診斷和治療的國家結核病規(guī)劃管理者、臨床醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生決策者和給予技術支持的合作伙伴們提供指導和幫助，并作為工具書參閱和使用。本刊特邀國內著名結核病專家唐神結教授和李亮教授組織專家對這部指南手冊進行全面深入的系列解讀，以供我國廣大的結核病防治工作者學習、借鑒和參考。

WHO 2014年全球結核病報告顯示，在2013年全球結核病發(fā)病人數(shù)近900萬，死亡150萬，耐多藥結核病(MDR-TB)51萬[1]。鑒于結核病和耐藥結核病這一嚴峻的形勢，WHO于2014年推出了《耐藥結核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》[2]，其目的旨在給致力于耐藥結核病的預防、患者關懷、診斷和治療的國家結核病規(guī)劃管理者、臨床醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生決策者和給予技術支持的合作伙伴們提供指導和幫助，并作為工具書參閱和使用。

該手冊在序言中這樣寫道：全球范圍內耐藥結核病嚴重阻礙了有效的結核病患者關懷和防治，耐多藥結核病是由于患者的不規(guī)律治療、抗結核藥物供應和質量管理不善等多種因素引起的，這使得對這些結核病患者的治療管理變得十分困難。2006年廣泛耐藥結核病(XDR-TB)的出現(xiàn)，加劇了結核病的流行與傳播。2009年，第62屆世界衛(wèi)生大會呼吁WHO各會員國向耐藥結核病患者提供更好的患者關懷，國家結核病規(guī)劃管理者、臨床醫(yī)生、護士、關懷提供者和受影響的人群都需要將醫(yī)療服務系統(tǒng)的不同部門聯(lián)合起來去有效應對MDR-TB挑戰(zhàn)。因此，這部手冊也是為了實施WHO 有關MDR-TB管理策略而采用的方法。這些WHO策略建議是根據(jù)證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價(grading of re-commendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法學在證據(jù)的基礎上而形成的，這種方法在2008年WHO《耐藥結核病規(guī)劃管理指南緊急版》就已經(jīng)采用了[3]。該手冊在序言中也指出，盡管耐藥結核病在今天已經(jīng)成為全球的威脅，然而，藥物敏感結核病還是占多數(shù)，且這些患者絕大多數(shù)可以通過標準的6個月一線抗結核藥物治療而獲得治愈。因此，我們除了聚焦關懷耐藥結核病，MDR-TB規(guī)劃管理理想的前提是保持耐藥結核病患者在一個較低水平，并且應用最佳方法治療即可治愈[2]。

2006年WHO出版了《耐藥結核病規(guī)劃管理指南(2006版)》[4]，由于XDR-TB的流行與傳播，2008年WHO發(fā)布了《耐藥結核病規(guī)劃管理指南緊急版》[3]，到了2011年WHO又推出了《耐藥結核病規(guī)劃管理指南2011更新版》[5]，2014年，為應對耐藥結核病的嚴峻形勢，WHO更是出版發(fā)行了《耐藥結核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》[2]。由此可見，耐藥結核病已經(jīng)成為全球關注的公共衛(wèi)生和社會問題。近幾年來，耐藥結核病的預防與控制、基礎與臨床等方面都取得了不少的進展和成就[6-13]。該手冊從耐藥結核病的診斷、治療、關懷、預防、規(guī)劃管理等進行全面的論述，引入了不少新的概念和觀點，介紹了不少新方法、新技術和新藥物，有很強的實用性和可操作性。該手冊對全球今后耐藥結核病的管理與規(guī)劃提出了指導性意見，具有科學性和先進性。

該手冊對如何實施WHO相關耐藥結核病策略提供了實用信息，或在沒有WHO策略時提供了專家的意見和建議。該手冊指出，耐藥結核病的有效管理需要來自預防、患者發(fā)現(xiàn)、患者關懷、治療、監(jiān)測、藥物管理和規(guī)劃效果評價等各方面的通力配合；在國家結核病規(guī)劃的不同層面中協(xié)調所有這些活動被稱為“耐藥結核病規(guī)劃管理”，并且應當在當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的法律和操作框架下進行。因此，這部手冊應被視為一個實施指南，在沒有脫離WHO策略指南的情況下也需要適應當?shù)氐那闆r。

近幾年來，WHO在結核病患者關懷和控制領域發(fā)布了幾個重要的新策略，這些策略也已納入這部手冊，它是WHO耐藥結核病規(guī)劃管理指南2008版和2011版及隨后有關診斷技術和抗結核新藥的WHO政策指導的后續(xù)版本。例如，在診斷方面，隨著分子生物學技術的快速發(fā)展，2011年引入了Xpert Mtb/RIF新方法，考慮到有關它的使用證據(jù)快速出現(xiàn)，WHO已經(jīng)更新了策略并將其納入到該手冊中。MDR-TB的治療方案參考了2011年WHO指南(基于GRADE分級系統(tǒng)的系統(tǒng)評價)和該領域逐漸積累的經(jīng)驗。貝達喹啉是20世紀60年代以來利福平問世后的第一個抗結核藥物，該手冊也收錄了2013年WHO推薦使用貝達喹啉的臨時性指導意見[14]，同時收錄了貝達喹啉的具體使用方法，讓使用者權衡不同情況來決定用藥方案。該手冊的創(chuàng)新之一是將主動監(jiān)測治療中出現(xiàn)的不良反應引入到MDR-TB患者的綜合關懷中，為這些患者的全面治療提供保障。該手冊對監(jiān)測和評估章節(jié)也進行了相應的修訂，完全側重于WHO推薦的國家規(guī)劃管理指標，用于評估發(fā)現(xiàn)和成功治愈利福平耐藥結核病和MDR-TB患者的能力。由于分子生物學方法的應用和推廣，利福平耐藥結核病和MDR-TB能夠得到早期診斷。

本手冊內容包括5大部分[2]。第一部分為耐藥結核病的預防、診斷、治療和關懷，主要包括耐藥結核病的預防、患者的監(jiān)測、登記和治療轉歸、實驗室檢測、患者發(fā)現(xiàn)、MDR-TB或XDR-TB的治療策略、單耐藥和多耐藥結核病的治療、特殊情況下耐藥結核病的治療、耐藥結核病和HIV感染、治療的開始、治療反應監(jiān)測、不良反應的處理和藥物安全性、以患者為中心的關懷、社會支持和治療的堅持、姑息治療和臨終關懷、耐藥和感染控制，以及MDR-TB接觸者的管理等部分。第二部分為耐藥結核病的規(guī)劃管理，主要內容有：耐藥結核病全球反應、耐藥結核病規(guī)劃管理的實施、MDR-TB治療和關懷模式、社區(qū)全面實施耐藥結核病診斷、治療和關懷、耐藥結核病治療藥物的管理、耐藥結核病規(guī)劃管理的倫理學、國家藥品管理當局預審批和在研藥物的使用。第三部分介紹了抗結核藥物的臨床應用，包括藥物的作用機制、藥物劑量、使用方法、不良反應、禁忌證、藥物相互作用等。第四部分介紹了耐藥結核病規(guī)劃中所使用的各種表格。第五部分為附錄，包括如何使用貝達喹啉治療MDR-TB、兒童耐藥結核病藥物使用劑量等。

該手冊無論從深度和廣度都已經(jīng)超越了以前的WHO耐藥結核病相關指南，將對今后一段時間全球耐藥結核病預防和控制、診斷與治療等起著指導和引領作用。該手冊也是全球結核病防治工作者的一本不可多得的參考書，值得推薦和閱讀。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. WHO/HTM/TB/2014.08. Geneva：World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[3] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2008.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2006. WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva：World Health Organization, 2006.

[5] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. WHO/HTM/TB/2011.6. Geneva：World Health Organization, 2011.

[6] 唐神結.耐藥結核病防治手冊. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[7] 唐神結，許紹發(fā)，李亮. 耐藥結核病學. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：126-287.

[8] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2011年)(第一部分 結核病臨床診斷). 中國防癆雜志，2012，34(6)：393-403.

[9] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2012年)(第一部分 結核病臨床診斷). 中國防癆雜志，2013，35(6)：405-426.

[10] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2013年)(第一部分 結核病臨床診斷). 中國防癆雜志，2014，36(8)：714-740.

[11] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2011年)(第二部分 結核病臨床治療). 中國防癆雜志，2012，34(7)：463-471.

[12] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2012年)(第二部分 結核病臨床治療).中國防癆雜志，2013，35(7)：488-510.

[13] 中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2013年)(第二部分 結核病臨床治療). 中國防癆雜志，2014，36(9)：830-854.

[14] World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. WHO/HTM/TB/2013.06. Geneva：World Health Organization, 2013.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.018

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結核病胸部腫瘤研究所

李亮，Email: liliang69@hotmail.com；唐神結，Email: tangsj1106@sina.com

2015-02-17)