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日漸嚴(yán)峻的非結(jié)核分枝桿菌挑戰(zhàn)

Schluger NW. The growing challenge of nontuberculous mycobacteria.Chest, 2014, 146 (3):529-530.

近幾年來，非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺病的發(fā)病受到越來越多的重視。第一個α-腫瘤壞死因子(α-TNF)拮抗劑應(yīng)用臨床后不久就發(fā)現(xiàn)接受其治療的患者感染分枝桿菌尤其是結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險增大。醫(yī)生現(xiàn)已意識到在準(zhǔn)備給各種風(fēng)濕病及其他系統(tǒng)炎癥患者應(yīng)用α-TNF拮抗劑治療前進(jìn)行肺結(jié)核篩查的重要性。且目前幾乎所有的執(zhí)業(yè)呼吸科醫(yī)生都已經(jīng)意識到治療結(jié)核分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌等所面臨的挑戰(zhàn)性。大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，NTM病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于結(jié)核病。然而感染NTM的危險因素、NTM病的自然病程及治療NTM病的最佳方案尚不明確。

Brode等從2001年起對加拿大安大略省的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者感染分枝桿菌的危險因素進(jìn)行了歷時10年的隊列研究，主要有3個方面的發(fā)現(xiàn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者患肺結(jié)核及NTM病的風(fēng)險是普通人群的2倍；NTM感染略高于Mtb；感染NTM的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的死亡率是未感染NTM的1.8倍，這將成為今后研究的焦點。該研究的不足之處就是它無法確定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、NTM病及死亡之間的因果關(guān)系及NTM病的病程是否受治療的影響，這些問題是在未來的研究中將要重點解決的。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和分枝桿菌感染關(guān)聯(lián)最明顯的是用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的免疫抑制劑增加了結(jié)核病及NTM病的易感性。對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者來說，進(jìn)一步感染分枝桿菌的易感因素包括：慢性腎臟疾病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。COPD和NTM的關(guān)系已有相關(guān)研究，一些COPD的患者可能存在支氣管擴(kuò)張，從而容易感染NTM，或是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療COPD及哮喘導(dǎo)致NTM感染的風(fēng)險增加。晚期腎病與NTM病的相關(guān)性尚無研究，哮喘和NTM病的關(guān)系如果能在未來的研究中得到證實，將是一項新奇的發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和HIV并沒有使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者NTM感染的風(fēng)險增大。糖尿病已證實是結(jié)核病的危險因素，但對于NTM病的影響可能遠(yuǎn)小于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎本身或免疫抑制劑帶來的免疫抑制作用。

治療NTM病常常是費力不討好的。對于年紀(jì)大的NTM病患者(大多是鳥分枝桿菌感染)，如只有咳嗽的癥狀，醫(yī)生常選擇不予以治療。如進(jìn)行治療，通常選用3種藥物組成治療方案：大環(huán)內(nèi)酯類、利福霉素和乙胺丁醇。盡管有很多觀察性的研究提示相當(dāng)多的患者經(jīng)過這個方案治療后有臨床和細(xì)菌學(xué)方面的改善，但目前尚無隨機(jī)試驗來評價這個方案的療效。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心

上海市結(jié)核病(肺)重點實驗室

閆麗萍 編譯 沙巍 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.005

2015-01-26)