張金坤，倪善軍，繆健榮

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港215600）

脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨對(duì)Pilon骨折的療效分析附20例報(bào)告

張金坤，倪善軍，繆健榮

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港215600）

目的：探究脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨對(duì)Pilon骨折的臨床療效.方法：選取20例確診為Pilon骨折患者行脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨治療，術(shù)后進(jìn)行Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，隨訪患者并記錄并發(fā)癥.結(jié)果：對(duì)20例患者隨訪6～18個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為（4.4±0.6）個(gè)月；踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率為90%，差1例（5%）.結(jié)論：對(duì)20例Pilon骨折行脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨治療取得了理想效果，能改善局部軟組織血運(yùn)，值得臨床推廣.

Pilon骨折；鎖定鋼板；Mazur評(píng)分

0　引言

Pilon骨折通常發(fā)生于高墜傷、車禍、絆腳摔跤等高能量創(chuàng)傷，是累及踝關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端骨折.引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量創(chuàng)傷，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨折，預(yù)后不佳［1］.有報(bào)道脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨對(duì)Pilon骨折療效滿意，本研究選取了2012－01／2015－01我院收治并確診為Pilon骨折患者20例，對(duì)其行脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下.

1　資料和方法

1.1一般資料選取2012－01／2015－01我院收治并確診的20例Pilon骨折患者，其中男13例，女7例，年齡18～57（37±4.5）歲.開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折15例，合并腓骨下中段骨折7例，按Ruedi Allgower分型Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，病程3～18（12.6±2.8）d.

1.2方法 患者取仰臥位，行腰麻后消毒，鋪巾，應(yīng)用止血帶.對(duì)于合并腓骨骨折患者優(yōu)先復(fù)位腓骨，手術(shù)切口取正中，暴露脛骨骨折端和踝關(guān)節(jié)面，然后由外向內(nèi)外側(cè)柱復(fù)位、內(nèi)側(cè)柱復(fù)位，由后向前內(nèi)側(cè)柱復(fù)位，整個(gè)復(fù)位過(guò)程在C型臂透視下進(jìn)行，盡量減少剝離和暴露骨折端，避免加重破壞血運(yùn)；骨折端缺損處植入人工骨或自體髂骨作為支撐，促進(jìn)骨折愈合.最后根據(jù)骨折的具體情況包括骨折性質(zhì)和粉碎程度，選用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，結(jié)合放入空心釘多角度進(jìn)行固定.沖洗切口，用厚敷料對(duì)切口進(jìn)行包扎，石膏托固定踝關(guān)節(jié)，術(shù)后給予患者抗感染治療、抗血栓治療，脫水消腫.術(shù)后一周左右開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月結(jié)合X片愈合效果下床負(fù)重鍛煉.

1.3踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 參考Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3／4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹［2］.

2　結(jié)果

對(duì)20例患者隨訪6～18個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為（4.4±0.6）個(gè)月；踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)14例，良3例，可2例，差1例（5%），優(yōu)良率為90%.術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生2例，1例發(fā)生感染，1例為愈合畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為10%.

3　討論

Pilon骨折通常發(fā)生于高墜傷、車禍、絆腳摔跤等高能量創(chuàng)傷，同時(shí)伴有軟組織損傷，現(xiàn)在的治療方式注重于骨折、軟組織一并治療，所以選擇何種治療方式、手術(shù)方式都顯得尤為重要.考慮到損傷的嚴(yán)重性與預(yù)后效果，需要把握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式兩大重點(diǎn)因素.

3.1手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于Pilon骨折患者有兩種不同治療方式，即非手術(shù)保守治療與手術(shù)治療，若患者有明顯的手術(shù)禁忌癥或骨折未錯(cuò)位則適用于保守治療.但大部分Pilon骨折患者需手術(shù)治療，而其手術(shù)時(shí)間需要根據(jù)患者的臨床病癥進(jìn)行安排.對(duì)于軟組織損傷較輕的患者，可以選擇將根骨牽引并抬高患肢1～2周時(shí)間腫脹消退后再施行手術(shù)治療，從而保障患者預(yù)后；若患者軟組織損傷嚴(yán)重，甚至伴有水皰，需延期手術(shù)治療，從而有效降低術(shù)后切口感染率.本研究選取的20例Pilon骨折患者均先行閉合手法復(fù)位、跟骨牽引，少量使用石膏托固定消腫.

3.2手術(shù)方法 治療原則：①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并做內(nèi)固定.對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，應(yīng)在盡可能保護(hù)軟組織的情況下對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位，從而保障骨折的愈合.②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面.為保證恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面，復(fù)位應(yīng)將推關(guān)節(jié)面到距骨的路徑來(lái)復(fù)位.③干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨.支撐關(guān)節(jié)面、填補(bǔ)空缺、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合.④脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，減少Ⅰ、Ⅱ期骨折丟失復(fù)位的情況發(fā)生［3］.

本研究20例患者均采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定，因其體形按脛骨下端外形設(shè)計(jì)，避免了使用時(shí)需要預(yù)彎的問(wèn)題，能夠維持穩(wěn)定，使螺釘不易滑動(dòng)、脫落，從而保障脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的固定與復(fù)位［4］.鋼板鎖定結(jié)構(gòu)能夠盡可能的靠近關(guān)節(jié)面，鎖定螺釘孔可以為骺端提供足夠的支撐，避免干骺端的塌陷，有效減少了Ⅰ、Ⅱ期骨折丟失復(fù)位的情況.而框架結(jié)構(gòu)的鎖定鋼板對(duì)患者的血運(yùn)幾乎沒(méi)有破壞，利于患者早期鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率.脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨使患者的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，防止再次塌陷，利于患者恢復(fù)功能.本研究患者術(shù)后發(fā)生畸形愈合1例，切口感染1例，踝關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率僅為15%.

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨治療Pilon骨折，能夠最大限度保護(hù)患者局部血運(yùn)；鎖定鋼板又能充分維持關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，減少了患者術(shù)后骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等主要并發(fā)癥的發(fā)生率，這與李柏桃等［5］的研究結(jié)果相符.該治療方法能夠促進(jìn)患者骨折愈合，利于早期功能鍛煉以及功能恢復(fù)，值得臨床推廣.

［1］陸 軍，陳 輝，李永剛，等.延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：40－43.

［2］李永軍，呂志剛，牛淑芹，等.Pilon骨折的治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（16）：79－81.

［3］黃冬紅，楊丹華，陳 英.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在Pilon骨折早期腫脹中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（8）：139－142.

［4］何躍芳.脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜 Pilon骨折的療效分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（12）：140－141，143.

［5］李柏桃，胡海濤，茅祖斌.脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板結(jié)合植骨階段性治療Pilon骨折［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（16）：2196－2197.

R687.3

A

2095?6894（2015）10?085?02

2015－09－18；接受日期：2015－10－09

張金坤.本科，副主任醫(yī)師.研究方向：骨科.E?mail：Zhangjinkun06＠126.com