肖海峰，高昌俊，孫緒德

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西西安710038）

·短篇報道·

心臟手術(shù)后應(yīng)激性精神障礙1例

肖海峰，高昌俊，孫緒德

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西西安710038）

心臟手術(shù)；體外循環(huán)；圍術(shù)期心理；應(yīng)激性精神障礙

1 病例報告

患者，男，55歲，主因“間斷心慌、胸悶、氣短伴雙下肢水腫5年，加重10月”于2014-05-14入院．患者緣于2009-06出現(xiàn)胸悶、氣短、雙下肢水腫，心臟彩超示：室間隔缺損（膜周部）、全心擴大．2013-08起癥狀加重，曾多次住院治療．為尋求手術(shù)治療，患者再次入院．既往史：2001年因外傷致肋骨骨折．入院查體：口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝肋下約4橫指，輕壓痛，脾肋下可及．雙下肢凹陷性水腫．心尖搏動位于左鎖骨中線外約4 cm處，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，心音低鈍．心電圖提示：心房纖顫，頻發(fā)室早．心臟彩超提示：室間隔缺損（膜周部），肺動脈高壓（約91 mmHg），室水平雙向分流；肺動脈瓣輕度狹窄并關(guān)閉不全；三尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣大量返流．

診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，糾正心衰，并給予營養(yǎng)支持治療，于6月6日15時在全麻體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補術(shù)、二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)、三尖瓣環(huán)縮術(shù)”．手術(shù)歷時4．5 h，主動脈阻斷時間74 min，術(shù)后患者被送入重癥監(jiān)護室．于6月7日12時拔除氣管導(dǎo)管．6月7日21時擬肌注地西泮促使患者入睡，患者搶奪并丟棄注射器，經(jīng)反復(fù)講解治療的重要性，患者拒絕接受鎮(zhèn)靜劑治療，表露出過度關(guān)注病情，擔(dān)心被迫害，情緒激動，異常煩躁，話語較多，哭泣流淚，無正常的認(rèn)知功能，其愛人進入ICU勸說無效，反而辱罵愛人，擔(dān)心家人不管自己．為限制患者活動，四肢給予約束帶固定，并有專人看護，給予強制鎮(zhèn)靜治療，效果并不理想．6月8日請精神科醫(yī)師會診，認(rèn)為患者經(jīng)歷心臟手術(shù)，結(jié)合患者癥狀，考慮為“應(yīng)激性精神障礙”，給予“奧氮平、鹽酸帕羅西汀”控制精神癥狀．6月10日精神癥狀好轉(zhuǎn)，神志清醒，思路清晰，無再發(fā)作．經(jīng)積極治療，患者康復(fù)出院．

2 討論

術(shù)后應(yīng)激性精神障礙，是指術(shù)前無精神異常的患者術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)大腦功能紊亂，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、行為和意志等不同程度的障礙，有強烈恐懼感，精神興奮或抑制，具體發(fā)病機制尚不清楚，一般認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果．Pugsley等［1］認(rèn)為，體外循環(huán)以及相關(guān)的操作可導(dǎo)致微栓子形成，引起腦損傷以及精神障礙．Bruggemans［2］通過研究也認(rèn)為，體外循環(huán)對腦功能有一定的損害．Gao等［3］通過研究指出主動脈阻斷時間是術(shù)后精神障礙的獨立危險因素，導(dǎo)致低灌注的發(fā)生．心臟手術(shù)時，外周可產(chǎn)生大量炎癥因子，隨血流進入腦組織．郭浩翔等［4］認(rèn)為外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞和免疫系統(tǒng)之間交流引起的中樞炎癥參與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生．該患者手術(shù)歷時4．5 h，主動脈阻斷時間74 min，在同類手術(shù)中，時間較長，對腦功能的影響不可忽視．

據(jù)Hudetz等［5］的一項研究表明，有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙史的患者在體外循環(huán)下接受冠狀動脈手術(shù)可能特別容易發(fā)生術(shù)后精神功能障礙．該患者雖然未接受冠狀動脈手術(shù)，但同樣接受了體外循環(huán)條件下心臟手術(shù)．患者既往有摔傷史，致肋骨骨折，傷后曾有精神運動性抑制的表現(xiàn)，日后患者回憶外傷史，仍心有余悸，患者在一定程度上存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，這與Judith等的研究結(jié)果具有相似之處．Schelling等［6］的一項研究表明，心臟手術(shù)后在ICU期間，記得創(chuàng)傷事件的患者更容易患精神障礙．

有研究認(rèn)為精神障礙是心臟手術(shù)后主要并發(fā)癥之一，但通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性應(yīng)激性精神障礙的還很少見，從圍術(shù)期心理角度研究手術(shù)與應(yīng)激性精神障礙相關(guān)性的文獻還沒有見到．該患者出院時曾給醫(yī)生講述，當(dāng)他進入手術(shù)室后看到陌生的環(huán)境，產(chǎn)生了恐懼感，擔(dān)心術(shù)后能不能安全活著，當(dāng)時患者并未告訴醫(yī)務(wù)人員．結(jié)果患者術(shù)后第1日出現(xiàn)情緒激動，擔(dān)心被迫害，哭泣流淚，辱罵妻子，擔(dān)心家人不管自己，患者的認(rèn)知功能完全紊亂，可以看出術(shù)前恐懼這一特殊的情緒變化對患者產(chǎn)生了重要影響，而且患者清醒后也證實術(shù)前恐懼心理對自己的精神產(chǎn)生了重要打擊．精神障礙一旦發(fā)生，將嚴(yán)重威脅患者生命安全．

治療方面，目前無特殊治療方法，首先應(yīng)從圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)入手，盡量降低對機體的損傷，發(fā)現(xiàn)各種危險因素．應(yīng)激障礙一旦發(fā)生，應(yīng)綜合治療，吸氧、補充能量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保持生命體征平穩(wěn)、充分鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等．該例患者生命體征尚平穩(wěn)，化驗檢查無明顯異常，可以排除心、腦、肝、腎等重要器官器質(zhì)性障礙，請精神科醫(yī)師會診后，給予奧氮平、鹽酸帕羅西汀控制精神癥狀，同時給予適當(dāng)心理說服，逐漸好轉(zhuǎn)．值得注意的是，該患者在進入手術(shù)室后出現(xiàn)了嚴(yán)重的恐懼心理，且既往有外傷史，通過分析，可以認(rèn)為是精神障礙的重要誘因．為解決術(shù)前患者心理緊張，麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者時，要詳細詢問病史，應(yīng)進行精神心理評估，發(fā)現(xiàn)患者可能存在的心理問題，正確解答患者提出的問題．向患者重點講述安全性，向家屬講述安全與風(fēng)險并存．患者進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓，根據(jù)心率、血壓變化也可能發(fā)現(xiàn)潛在問題．麻醉醫(yī)師要注意患者的心理變化，與患者取得良好溝通，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，轉(zhuǎn)移患者注意力．該患者進入手術(shù)室后，看到手術(shù)室陌生環(huán)境，精神開始緊張，對手術(shù)產(chǎn)生了恐懼感．如果與患者溝通交流及時，鼓勵患者樹立信心，對緩解患者緊張情緒可能會有幫助．也可適當(dāng)提前給予鎮(zhèn)靜藥物，讓患者處于安靜狀態(tài)，對避免術(shù)后應(yīng)激性精神障礙的發(fā)生有一定幫助．

綜上所述，本例患者發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性精神障礙是綜合作用的結(jié)果，但患者既往外傷史及術(shù)前恐懼心理值得引起我們注意，可以開展進一步研究，探討術(shù)前心理因素與應(yīng)激性精神障礙的相關(guān)性來指導(dǎo)臨床工作．尤其對有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及心理波動大的患者要引起足夠重視．術(shù)前要及時發(fā)現(xiàn)各種危險因素，采取多種方法預(yù)防應(yīng)激性精神障礙的發(fā)生是問題的關(guān)鍵所在．

［1］Pugsley W，Klinger L，Paschalis C，et al．The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning［J］．Stroke，1994，25（7）：1393-1399．

［2］Bruggemans EF．Cognitive dysfunction after cardiac surgery：Patho-physiological mechanisms and preventive strategies［J］．Neth Heart J，2013，21（2）：70-73．

［3］Gao L，Taha R，Gauvin D，et al．Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery［J］．Chest，2005，128（5）：3664-3670．

［4］郭浩翔，金立民，崔常雷，等．炎癥對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的研究進展［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32（22）：5081-5083．

［5］Hudetz JA，Gandhi SD，Iqbal Z，et al．History of Post-traumatic Stress Disorder Is Associated With Impaired Neuropsychometric Per-formance After Coronary Artery Surgery［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（6）：964-968．

［6］Schelling G，Richter M，Roozendeal B，et al．Exposure to high stress in the intensive care unit may have negative effects on health-related quality of life outcomes after cardiac surgery［J］．Crit Care Med，2003，31（7）：1971-1980．

《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志》征訂啟事

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2015-03-12；接受日期：2015-03-24

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