朱濤輝，尤偉波，任建敏，黃金偉，李慧敏，丁卉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，浙江 麗水323000）

·病例報(bào)告·

誤診為肺結(jié)核的肺星型諾卡菌病1例

朱濤輝，尤偉波，任建敏，黃金偉*，李慧敏，丁卉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，浙江 麗水323000）

諾卡菌（Nocardia）是需氧絲狀桿菌，革蘭染色、改良抗酸染色（脫色液為1%硫酸水溶液）均為陽(yáng)性[1]。諾卡菌是機(jī)會(huì)感染致病菌，對(duì)人體致病的主要為星型諾卡菌，其他致病菌包括巴西諾卡菌、豚鼠諾卡菌等[2]。臨床上引起局部或全身感染，可通過(guò)帶菌的灰塵經(jīng)呼吸道種植于肺部而引起感染，也可經(jīng)皮膚創(chuàng)面進(jìn)入血流引起感染。本病可發(fā)生于健康人，但更常見(jiàn)于免疫功能低下或缺陷患者，如腫瘤、器官移植、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫缺陷綜合征患者[3]。對(duì)諾卡菌病的明確診斷有利于及時(shí)治療，減輕不可逆損傷，降低死亡率，現(xiàn)將本院收治的1例肺星型諾卡菌病報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，73歲，退休人員，因“反復(fù)咳嗽伴咳黃色膿痰及胸悶2個(gè)月，加重1周”于2014年4月24日收住本院。2個(gè)月前患者受涼后咳嗽加劇，伴咳黃色膿痰及胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肺CT提示：兩肺見(jiàn)斑點(diǎn)、斑片及條索狀密度增高影，部分邊緣欠清，見(jiàn)多發(fā)小支氣管囊柱狀擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性。診斷為“肺結(jié)核”，予以“利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四聯(lián)抗結(jié)核治療1月余。咳黃色膿痰明顯增加，胸悶加重，食欲減退，于2014年3月10日~2014年4月11日在本院感染科第一次住院治療，多次痰涂片抗酸桿菌陰性，肺CT檢查（詳見(jiàn)圖1A）：兩肺紋理增多增粗紊亂，兩肺局部視野透亮度增高，左上肺胸膜下見(jiàn)無(wú)肺紋理的透亮區(qū)，兩肺見(jiàn)斑點(diǎn)、斑片及條索狀密度增高影，部分邊緣欠清，見(jiàn)多發(fā)小支氣管囊柱狀擴(kuò)張，右側(cè)胸腔見(jiàn)弧形水樣密度影。檢查結(jié)論：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張伴感染，肺氣腫，右側(cè)少量胸腔積液。結(jié)合外院痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的報(bào)告，繼續(xù)予以“利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”抗結(jié)核治療，住院期間予增加哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星等抗感染，氨茶堿平喘、脂肪乳及氨基酸支持對(duì)癥等治療后稍好轉(zhuǎn)出院。出院后自覺(jué)癥狀與前相仿，近1周來(lái)仍有咳嗽、咳黃色膿痰，量較前增多，胸悶氣促加劇，無(wú)咯血，無(wú)明顯畏寒、發(fā)熱，無(wú)盜汗，食欲差，體質(zhì)量減輕，遂于2014年4月24日再次來(lái)本院就診。既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、支氣管擴(kuò)張病史6年。否認(rèn)“肝炎”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、腎病”史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。入院查體：體溫36.1℃，呼吸22次/min，脈搏77次/min，血壓119/73mmHg，意識(shí)清，抬入院，消瘦貌，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕性啰音；心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（－），雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：快速超敏CRP 15.82mg/L，白細(xì)胞8.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55.1%，降鈣素原0.34ng/mL，白蛋白30.5g/L。根據(jù)患者近兩個(gè)多月反復(fù)抗結(jié)核治療癥狀無(wú)明顯改善，再次送檢痰培養(yǎng)，并延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，痰涂片行改良抗酸染色、抗酸染色、革蘭染色檢查。痰涂片革蘭染色陽(yáng)性，改良抗酸染色陽(yáng)性，抗酸染色陰性（封三圖4）。痰培養(yǎng)最后結(jié)果：星型諾卡菌（封三圖

5）。最后診斷為肺星型諾卡菌病。?？菇Y(jié)核治療，予以脂肪乳、復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療；氨溴索化痰；予頭孢曲松針2.0g，靜脈滴注，1次/d，復(fù)方磺胺甲惡唑960mg，3次/d口服，聯(lián)合阿米卡星0.4g靜脈滴注，1次/d抗感染治療。治療14天后，痰量明顯減少，胸悶緩解，食欲明顯增加，胸部CT提示肺部感染較前明顯好轉(zhuǎn)（圖1B），再次痰培養(yǎng)未見(jiàn)諾卡菌生長(zhǎng)?；颊叱鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑960mg，2次/d口服，3個(gè)月后一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，生活能自理，有咳嗽，無(wú)明顯黃膿痰，復(fù)查痰培養(yǎng)未見(jiàn)諾卡菌生長(zhǎng)，肺部CT提示炎癥明顯吸收。

2 討論

諾卡菌病臨床上相對(duì)少見(jiàn)，但是隨著免疫低下人群、器官移植、HIV感染等增多，引起的機(jī)會(huì)性感染越來(lái)越多，有必要加強(qiáng)對(duì)諾卡菌引起感染加以鑒別，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)診斷治療。諾卡菌生長(zhǎng)緩慢，2天左右出現(xiàn)細(xì)小菌落，容易漏診，血瓊脂平板可聞及泥土樣氣息，一般需培養(yǎng)5～7天出現(xiàn)較大菌落，對(duì)于懷疑諾卡菌感染應(yīng)延長(zhǎng)微生物培養(yǎng)時(shí)間，或接種于多種培養(yǎng)基，并對(duì)痰涂片行改良抗酸染色后鏡檢。諾卡菌染色很重要的特點(diǎn)：抗酸染色陰性，改良抗酸染色陽(yáng)性。本例患者外院多次抗酸染色陽(yáng)性，經(jīng)調(diào)查，該試劑是商品化試劑，可能脫色效果較弱，所以染色效果與改良抗酸染色效果一致，導(dǎo)致微生物工作者與臨床醫(yī)生誤判誤診。諾卡菌抗酸染色為弱陽(yáng)性，在鹽酸酒精中長(zhǎng)時(shí)間放置可完全脫色，改良抗酸染色鏡下可見(jiàn)紅色放射狀菌絲，有別于結(jié)核桿菌，實(shí)驗(yàn)室人員需要加以鑒別。諾卡菌引起的肺部感染并無(wú)顯著臨床特異性，早期癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰，胸痛、胸悶和體重減輕等癥狀。對(duì)于慢性病程患者，應(yīng)與肺結(jié)核相鑒別，對(duì)于抗結(jié)核治療久治不愈伴咳大量黃膿痰的患者尤其應(yīng)考慮肺諾卡菌病的可能。肺諾卡菌病患者由于長(zhǎng)期呼吸道慢性化膿性炎癥刺激，可使支氣管變形和長(zhǎng)期擴(kuò)張，胸部CT顯示可有多發(fā)小支氣管囊柱狀擴(kuò)張，應(yīng)與支氣管擴(kuò)張相區(qū)分。本病是諾卡菌引起的化膿性肉芽組織病，影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌表現(xiàn)有時(shí)難以區(qū)分，在實(shí)際工作中應(yīng)注意加以鑒別。肺諾卡菌病治療首選磺胺類(lèi)藥物[4]，其次可選亞胺培南/西司他丁或丁胺卡那霉素治療，可聯(lián)合應(yīng)用?；前奉?lèi)藥物至少用到全部癥狀和體征消失6周以后，有遷徙性膿腫或免疫功能低下的患者應(yīng)連續(xù)治療1年，以防止?jié)撛诓∽儚?fù)發(fā)。

[1]趙紅艷，熊繼永，孫彥平，等.抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌的分布及其相關(guān)疾病分析.中國(guó)臨床研究，2013，26（4）：399

[2]冉鴻，胡文友，孟雄，等.肺奴卡菌病1例.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（3）：261

[3]Dinesh Sirisena，Laith Al Swedan，David Jayne，et al.A case of systemic nocardiosis in systemic vasculitis and a review of the literature.Singapore Med，2013，54（6）：127

[4]Michael Anderson，Tomasz J.Ku niar.Pulmonary nocardiosis in a patient with chronic obstructive pulmonary disease-case report and literature review.Via Medical，2012，80（6）：565

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