王志波，王海，張苗芳

（嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州312400）

全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

王志波，王海，張苗芳

（嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州312400）

目的探討全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用。方法選擇胃癌根治術(shù)患者90例，隨機(jī)分為全身麻醉組和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組各45例。全麻組采用氣管插管全身麻醉，術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。測(cè)定兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、術(shù)后24小時(shí)（T3）、術(shù)后48小時(shí)（T4）的血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）濃度，并觀察記錄各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔胃管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等康復(fù)指標(biāo)。結(jié)果與T0比較，T1～T4時(shí)全麻組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）明顯升高（P＜0.05），與全麻組比較，T1～T4時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組HR、MAP明顯降低（P＜0.05）；與T0比較，T2～T4時(shí)全麻組Glu明顯升高（P＜0.05），與全麻組比較，T2～T4時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Glu明顯降低（P＜0.05）；與T0比較，T1～T4時(shí)全麻組Cor、E、NE明顯升高（P＜0.05），與全麻組比較，T1～T4時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Cor、E、NE明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組鎮(zhèn)痛效果、各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于全麻組。結(jié)論全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可降低胃癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)，是一種值得臨床選用的麻醉方法。

全身麻醉；硬膜外阻滯；胃癌根治術(shù)

胃癌是最常見的外科腫瘤之一，占我國(guó)消化道惡性腫瘤的第1位，全身腫瘤的第3位，手術(shù)切除是根治胃癌的主要手段。胃癌根治術(shù)患者常因切口疼痛[1]、氣管插管刺激、吸痰操作、手術(shù)探查、全麻蘇醒期躁動(dòng)等誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成極大影響。本文旨在比較不同麻醉方法對(duì)胃癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年6月本院收治的ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）I～I(xiàn)I級(jí)擬行胃癌根治術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉組和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組各45例。兩組心肺功能未見異常，無糖尿病、藥物濫用、酗酒史，近期未使用影響循環(huán)系統(tǒng)、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺釋放的藥物，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2圍手術(shù)期處理 （1）告知快速康復(fù)相關(guān)內(nèi)容：術(shù)前心理準(zhǔn)備、心肺功能鍛煉、術(shù)后飲食指導(dǎo)，早期進(jìn)食、早期活動(dòng)的意義；（2）術(shù)前2小時(shí)口服5%葡萄糖液500mL；（3）術(shù)前不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，留置胃管由術(shù)前改為術(shù)中胃腸吻合完成后進(jìn)行；（4）術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵止痛；（5）術(shù)后早期進(jìn)食，腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)；（6）術(shù)后盡早下床活動(dòng)。

1.3麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后，即接Ohmeda S/5多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈或深靜脈穿刺置管，后行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP），常規(guī)導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。

1.4麻醉方法

1.4.1全麻組 麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.02～

0.04mg/kg，依托咪酯0.2～0.4mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，維庫(kù)溴胺0.07～0.15mg/kg，氣管插管后接呼吸機(jī)。術(shù)中以瑞芬太尼和丙泊酚靜脈泵注，間斷吸入七氟烷，按時(shí)追加維庫(kù)溴胺，監(jiān)測(cè)雙頻譜指數(shù)（BIS），維持適當(dāng)麻醉深度，術(shù)畢給靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2.5μg/mL+曲馬多2.5mg/mL+托烷司瓊20μg/mL）術(shù)后自控鎮(zhèn)痛 （PCIA），接泵前給負(fù)荷量6mL，設(shè)置輸注速度4mL/h，自控4mL，鎖定時(shí)間30分鐘。

1.4.2全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組 取T8-9椎間隙為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管，注入2%利多卡因5mL，在確定出現(xiàn)麻醉平面，且無不良反應(yīng)后，追加0.25%羅哌卡因5～8mL。15分鐘后行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和維持同全麻組，硬膜外按時(shí)追加局麻藥。術(shù)畢給硬膜外鎮(zhèn)痛泵（0.2%羅哌卡因+芬太尼2μg/mL）術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCEA），負(fù)荷量、輸注速度、自控、鎖定時(shí)間同全麻組。

1.5 觀察指標(biāo) 分別記錄患者以下指標(biāo)：（1）麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、術(shù)后24小時(shí)（T3）、術(shù)后48小時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）濃度；（2）術(shù)后6、12、24、48小時(shí)患者疼痛情況，根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），0分為無痛，10分為劇痛，0~10分之間表示不同程度的疼痛；（3）術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔胃管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)變化 與T0比較，T1～T4時(shí)全麻組HR、MAP明顯升高（P＜0.05），與全麻組比較，T1～T4時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組HR、MAP明顯降低 （P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化（）

與全麻組比較*P＜0.05，與T0比較△P＜0.05

T0T1T2T3T4全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組79.6±10.283.4±8.3*84.6±9.4*86.2±9.8*80.4±8.2*全麻組80.3±9.2118.6±19.2△114.8±16.4△106.4±12.8△104.7±10.8△全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組84.2±7.694.6±8.0*88.5±7.2*86.4±8.7*89.3±6.8*全麻組86.2±7.2119.4±8.2△125.6±7.8△114.7±7.4△116.3±9.0△組別n 45 45 45 45指標(biāo)HR（次/分）MAP（mmHg）

2.2Glu、Cor、E、NE濃度 與T0比較，T2～T4時(shí)全麻組Glu明顯升高（P＜0.05），與全麻組比較，T2～T4時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Glu明顯降低（P＜0.05）；與T0比較，T1～T4時(shí)全麻組Cor、E、NE均明顯升高（P＜0.05），與全麻組比較，T1～T4時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Cor、E、NE均明顯降低（P＜0.05），詳見表3。

2.3術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組Glu、Cor、E、NE變化（）

與全麻組比較*P＜0.05，與T0比較△P＜0.05

指標(biāo) 組別nT0T1T2T3T4Glu（mmol/L）全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組455.6±1.45.8±1.65.8±1.0*6.0±1.2*5.9±1.5*全麻組455.4±1.35.7±1.27.8±1.6△8.2±1.8△8.4±2.2△Cor（μg/L）全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組45156.5±36.4159.4±40.1*161.7±42.4*160.3±43.5*163.8±45.2*全麻組45158.2±38.2189.6±56.2△254.7±76.8△262.4±78.6△230.3±64.2△N（ng/L）全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組4516.2±2.816.6±3.2*16.5±3.7*15.8±4.0*16.0±3.6*全麻組4515.9±2.628.7±5.6△26.6±5.2△23.9±6.0△22.8±5.1△NE（ng/L）全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組45346.8±36.2348.3±37.4*352.6±38.5*343.5±36.4*350.2±34.2*全麻組45344.7±34.5404.6±41.9△425.3±45.4△402.1±41.2△407.6±42.1△

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分（）

與全麻組比較*P＜0.05

組別n6h12h24h48h全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組452.02±0.64*1.88±0.61*1.79±0.58*1.82±0.45全麻組453.84±0.823.21±0.562.88±0.471.85±0.52

2.4術(shù)后康復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較（）

與全麻組比較*P＜0.05

組別n術(shù)后首次排氣時(shí)間（d） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 拔胃管時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組451.8±0.5*1.2±0.6*1.8±1.2*7.6±0.9*2.39±0.38*全麻組454.6±0.83.9±1.03.6±1.112.7±1.32.79±0.60

3 討論

胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛應(yīng)激明顯[2]，可引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌的應(yīng)激性變化，同時(shí)增加了機(jī)體的耗氧量。下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)是參與應(yīng)激反應(yīng)的重要內(nèi)分泌軸，術(shù)中疼痛導(dǎo)致皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素等激素水平持續(xù)升高，并破壞其晝夜節(jié)律[3]。手術(shù)創(chuàng)傷可增加炎性因子及介質(zhì)的合成釋放，王麗珺等[4]報(bào)道認(rèn)為，IL-6可在腦、垂體、腎上腺等多個(gè)水平促進(jìn)皮質(zhì)醇、腎上腺素的分泌。皮質(zhì)醇是反應(yīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）激發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)變化的最敏感指標(biāo)，臨床常通過測(cè)定血漿皮質(zhì)醇的含量來反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)[5]，且機(jī)體血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素水平也有相應(yīng)變化，可作為應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)。

全身麻醉是胃癌根治術(shù)常用的麻醉方式，藥物作用于大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及皮層下中樞，阻斷投射系統(tǒng)的神經(jīng)活動(dòng)，達(dá)到術(shù)中的麻醉作用，但手術(shù)創(chuàng)傷的不良刺激仍然能夠引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，同時(shí)引起周圍血管收縮，血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，此外尚能引起糖原合成障礙、肝糖原大量分解，導(dǎo)致糖代謝的異常。

硬膜外阻滯直接作用于外周神經(jīng)，能夠阻斷阻滯平面以下的脊髓背根神經(jīng)中的交感和副交感神經(jīng)，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)阻滯交感傳出神經(jīng)，使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少，降低血管阻力，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本文中全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于全麻組，血流動(dòng)力學(xué)更趨穩(wěn)定。硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后仍能發(fā)揮硬膜外阻滯的作用。

單純硬膜外阻滯因患者精神緊張、術(shù)中牽拉不適、不易氣道管理等，已很少用于胃癌根治術(shù)，而單純?nèi)闀r(shí)機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)又特別明顯，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)相互的不足，利于患者術(shù)后康復(fù)，本文中患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔胃管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等康復(fù)指標(biāo)，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組均優(yōu)于全麻組，同時(shí)住院費(fèi)用降低。盡管硬膜外穿刺對(duì)操作者有較高技術(shù)要求，有血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，過程略顯繁瑣，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯仍是一種值得臨床選用的麻醉方法。

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