戴玉春 謝伶俐 伍啟艷

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·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下110例鼻中隔手術(shù)切口的選擇和處理

戴玉春 謝伶俐 伍啟艷

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一種常見病及多發(fā)病，是指鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩側(cè)彎曲，或局部形成突起，從而引起鼻腔通氣功能障礙，多以鼻塞、流涕、頭痛、頭脹、耳鳴、鼻出血等為臨床表現(xiàn)[1]。按鼻中隔偏曲的形態(tài)分類有“C”形或“S”形：局部呈尖錐樣突起者稱骨棘(距狀突)；由前向后呈條狀山嵴樣突起者稱嵴。按偏曲部位則有高位、低位，前段、后段之別[2]。鼻中隔偏曲在治療上以手術(shù)為主。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻中隔偏曲已成為目前臨床上治療該病的首選。而鼻中隔手術(shù)的切口選擇和處理在術(shù)中、術(shù)后顯得尤為重要，直接關(guān)系到手術(shù)的時間和療效。本文回顧分析本科在鼻內(nèi)鏡下接受鼻中隔偏曲手術(shù)患者的資料，根據(jù)鼻中隔偏曲的形態(tài)分類對其手術(shù)切口的選擇及處理作如下臨床分析。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2013年6月本科收治的鼻中隔偏曲手術(shù)患者110例，其中男性78例、女性32例；年齡18～65歲，平均37歲；病程1～35年。所有病例術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT掃描檢查，按鼻中隔偏曲的形態(tài)劃分為“C”形偏曲43例、“S”形偏曲21例、骨嵴樣偏曲31例、單純棘樣偏曲15例。

1.2 方法

1.2.1 切口部位的選擇 ①對于呈“C”形和“S”形偏曲的鼻中隔，均在鼻中隔偏曲凹面、鼻前庭皮膚與黏膜交界處作“C”形切口，切開黏膜軟骨膜并分離至偏曲后端；用黏膜刀按壓及撬開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，上距鼻頂約1.5 cm，下至梨骨，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)直視下分離對側(cè)篩骨垂直板的黏骨膜；充分剝離并完全暴露偏曲的骨質(zhì)后，用中鼻甲剪平行鼻頂自前向后剪斷篩骨垂直板上方骨質(zhì)，骨折篩骨垂直板并移至居中，對嚴(yán)重偏曲者，咬除之。斷開鼻中隔軟骨下緣與犁骨和上頜骨鼻嵴的連接，黏膜刀切開上頜骨鼻嵴處黏骨膜和黏軟骨膜堅韌的纖維結(jié)締組織，小心分離對側(cè)犁骨與上頜骨鼻嵴的黏骨膜后切除或鑿除偏曲的犁骨和上頜骨鼻嵴。對于嚴(yán)重的軟骨部偏曲，行軟骨小條形切除呈柵欄狀。對輕度的軟骨偏曲可用豆?fàn)畹对谲浌巧献鳈M豎劃痕，劃透軟骨即可。②對于骨嵴樣偏曲，切口選擇在鼻中隔凸面、鼻前庭皮膚與黏膜交界處作“C”形切口，切開黏軟骨膜，并分離鼻底黏骨膜?？捎蒙舷氯胧謩冸x法，使凸側(cè)偏曲大部分暴露，充分剝離對側(cè)黏軟骨膜,用小鑿輕輕斷離基底部,使嵴突松解,再剝離附在嵴突最尖處的黏軟骨膜。③對于骨棘樣偏曲，可在突起前行“C”形切口,只剝離切口側(cè)黏骨膜,上下分離該側(cè)黏軟骨膜，使凸側(cè)偏曲大部分暴露；用水平鑿輕輕鑿離基底部骨質(zhì)，再剝離棘突對側(cè)黏膜和突側(cè)最尖處的黏軟骨膜，切除偏曲的骨棘。

1.2.2 切口的處理 關(guān)閉切口前仔細檢查術(shù)腔，清除碎骨片及凝血塊。對于在鼻前庭皮膚處切口檢查無活動性出血后，再縫合切口2～ 3針。對于棘突前C形切口直接復(fù)位、對合鋪平黏骨膜，切口不縫合。雙側(cè)鼻腔均用膨脹止血海綿填塞，縫合的切口一般于術(shù)后5～7 d拆線。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后抗感染治療，48 h后抽取鼻腔填塞物。110例均一次性完成手術(shù)，手術(shù)時間20～80 min，平均約40 min。術(shù)后隨訪半年，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、穿孔、鼻塌陷。5例出現(xiàn)鼻腔粘連，予以表面麻醉下分離，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

自Quelmmz 1750年首次報道鼻中隔偏曲以來，鼻中隔手術(shù)大致經(jīng)歷了鼻中隔次全切除術(shù)、典型黏膜下切除術(shù)、改良黏膜下切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)4個階段[3]。隨著鼻內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于鼻中隔手術(shù)具有直視下手術(shù)、視野清楚、操作準(zhǔn)確、損傷小、患者痛苦少等優(yōu)點。實施鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，能清楚地看到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處，以及犁骨、上頜骨鼻嵴與鼻中隔軟骨下部的“錯茬交接”和纖維粘連帶[4]，使傳統(tǒng)手術(shù)變得直觀，提高了手術(shù)的精確性，使深部操作直觀易行。

鼻中隔偏曲的形態(tài)及部位相當(dāng)復(fù)雜多樣化，因鼻中隔手術(shù)需切除鼻中隔軟骨、骨，致鼻中隔的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能嚴(yán)重受損，并發(fā)癥多。鼻中隔手術(shù)的關(guān)鍵在于矯正偏曲的鼻中隔部分，切除盡可能少的偏曲的軟骨和骨性組織，從而恢復(fù)鼻腔的正常生理功能，消除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、流涕、頭痛、頭脹、耳鳴和鼻出血等臨床癥狀[5]。切口部位的選擇和正確處理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗[6]。根據(jù)鼻中隔偏曲的形態(tài)及部位選擇不同的切口，使手術(shù)最大限度地保留了鼻中隔軟骨與骨部分， 保持了鼻中隔的厚度和硬度， 避免了鼻中隔隨呼吸氣流擺動；有助于預(yù)防鼻小柱回縮、鼻底增寬等外鼻形狀改變；極大地降低了鼻中隔穿孔的發(fā)生率。

我們認(rèn)為，根據(jù)鼻中隔偏曲的形態(tài)及部位選擇手術(shù)切口，切口可以選擇在或左或右，或前或后進行，具體根據(jù)偏曲的形態(tài)及部位來決定。無論如何進行，最主要的還是考慮在矯正偏曲鼻中隔的同時盡量保留鼻中隔軟骨和骨性部分。具體有以下幾點。①“C”形和“S”形偏曲多采用在鼻中隔偏曲凹面的鼻前庭皮膚與黏膜交界處作“C”形切口，該切口可以更好地減輕切口側(cè)黏膜分離時的張力，從而保證黏膜的完整性，減少鼻中隔穿孔的發(fā)生；骨嵴樣偏曲切口選擇在鼻中隔凸面鼻前庭皮膚與黏膜交界處作C形切口，同時分離鼻底黏膜，減輕黏膜張力；骨棘樣偏曲，可在突起前行C形切口。該2類切口的選擇主要考慮骨嵴和棘的松解和分離，盡量保證黏膜的完整性。其中切口的大小根據(jù)偏曲的具體情況而定，考慮形態(tài)的同時也應(yīng)綜合考慮偏曲的部位。②對鼻中隔棘、嵴突，可先剝離其上下及對側(cè)的黏骨膜，再離斷上下的骨性連接，在棘、嵴突已松解的情況下，再分離最尖銳、最薄處黏骨膜，可防黏骨膜損傷以及能有效地避免鼻中隔穿孔。③矯正鼻中隔偏曲的前提下，不剝離對側(cè)黏軟骨膜，盡可能地保留鼻中隔軟骨和無偏曲的骨質(zhì)，維持軟骨的良好，保證一側(cè)鼻中隔黏軟骨膜的完整性。

總之，根據(jù)患者鼻中隔偏曲的形態(tài)、部位，在鼻內(nèi)鏡下選擇不同手術(shù)切口進行鼻中隔手術(shù)。根據(jù)手術(shù)操作最接近鼻中隔偏曲處，同時又最能完整地進行鼻中隔整形的原則，切除盡量少的組織而保留患者正常的鼻中隔解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者鼻腔生理功能的盡快恢復(fù)，大大地提高了手術(shù)的安全性，具有創(chuàng)傷小、傷口愈合好、治愈率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[1] 羅小巍.關(guān)于鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的研究分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(2)：142-143.

[2] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:138.

[3] 孫永東，楊羿榮，鄢斌成，等.改良鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)及三種術(shù)式比較[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007,13(2)：39-142.

[4] 劉鋒，周水淼，彭瑜.鼻內(nèi)鏡下行局限性鼻中隔成形術(shù)130例[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2001，7(4)：266-267.

[5] 韓德民，王彤，臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué))，2009，24(2)：103-105.

[6] 游學(xué)俊，高起學(xué)，崔永華.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(11)：481-483.

(本文編輯 楊美琴)

廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 桂林 541004

戴玉春(Email：d951132@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.014

2013-11-22)