王俊 王士禮 蔡昌枰

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·病例報告·

頸部巨大鰓裂囊腫1例

王俊 王士禮 蔡昌枰

資料 患者女性，27歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊1年余”于2013年11月19日入院治療?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，于外科就診。B超示:左側(cè)頜下皮下軟組織內(nèi)實質(zhì)性團塊,約4.4 cm×1.5 cm，建議繼續(xù)隨訪。近1年腫塊進行性增大,本科診斷“鰓裂囊腫”收治入院，行手術(shù)治療。術(shù)前檢查：左頸部包塊質(zhì)硬、固定，邊界清楚，無明顯壓痛，大小約11 cm×7 cm(圖1A)。頸部增強CT示: 左側(cè)上頸部囊性灶，鰓裂囊腫可能(圖1B)。術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌，于2013年11月25日行手術(shù)治療。術(shù)中沿左胸鎖乳突肌上、中段前緣作縱向切口，分離皮下組織及頸闊肌，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸鎖乳突肌上、中段深面有一約9 cm×6 cm大小腫物，表面光滑，包膜完整，未見明顯瘺管。腫塊與頸鞘粘連嚴(yán)重，術(shù)中為減輕對周圍組織的壓力，顯露間隙，切開囊壁，吸取部分內(nèi)容物；后縫合切口，依囊腫包膜逐層解剖，依次顯露出腫物各個周界；最后將囊腫與其深面的重要結(jié)構(gòu)分離，完整摘除囊腫。剖開腫物，見其中充滿灰黃色、油脂樣黏稠物(圖2A、2B)。術(shù)后病理報告：病變符合鰓裂囊腫。隨訪半年，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

討論 鰓裂囊腫于1832年由Ascherson首次提出，鰓裂囊腫的形成與胚胎發(fā)育過程中鰓弓的出現(xiàn)有關(guān)。在胚胎第5 周，鰓弓出現(xiàn)5 對，由外胚層形成各鰓弓之間的內(nèi)陷形成鰓裂，由相對應(yīng)內(nèi)面的內(nèi)胚層形成鰓囊。研究發(fā)現(xiàn)此類囊腫可能系鰓裂組織在胚胎發(fā)育過程中消失機制出現(xiàn)異常所形成的[1]。鰓裂囊腫通常以下頜角和舌骨為標(biāo)志分類[2]。發(fā)生于下頜角以上及腮腺區(qū)者，多源于第一鰓裂,表現(xiàn)為頸側(cè)上部逐漸腫大的腫塊；發(fā)生于下頜角與舌骨之間頸上部者為第二鰓裂來源,多位于胸鎖乳突肌中部前緣, 表現(xiàn)為頸側(cè)中部逐漸腫大的包塊；而位于頸中下部或鎖骨附近者，則為第三、第四鰓裂起源, 表現(xiàn)為頸側(cè)下部逐漸腫大的包塊[3]。本文病例屬于第二鰓裂囊腫。

圖1A. 術(shù)前檢查顯示左頸部包塊，大小約11 cm×7 cm

圖1B. 頸部增強CT示: 左側(cè)上頸部囊性灶

圖2A. 術(shù)中剖開腫物，見其中充滿灰黃色、油脂樣黏稠物

圖2B. 取出的腫物

CT檢查是臨床診斷鰓裂囊腫的有效手段。第二鰓裂囊腫在CT檢查時常表現(xiàn)為與胸鎖乳突肌密切相鄰的液性密度影，邊界清楚，密度均勻，增強掃描邊緣可見強化，壁薄而均勻，囊內(nèi)多無分隔。位于下頜角、胸鎖乳突肌前緣附近的位置特點最有助于本病的診斷。通過CT增強前后對照分析及多平面重建，可清晰顯示病變范圍、大小及鄰近血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對術(shù)前定位及鑒別診斷有重要價值.并為臨床手術(shù)切除提供更多信息[4]。B超也是臨床上診斷鰓裂囊腫的一個常用的輔助檢查手段，鰓裂囊腫較典型的超聲圖像表現(xiàn)為：腫塊呈單一、較大的橢圓形液性暗區(qū)，輪廓完整，邊界清晰，表面光滑。囊內(nèi)為均勻無回聲區(qū)，透聲性良好或暗區(qū)內(nèi)可見“彗星尾征”的強光點，囊后方回聲增強[5]，但也有報道顯示臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多腮裂囊腫極易診斷為實性腫塊[6]。本案例在疾病早期，B超檢查提示是實質(zhì)性腫塊，增加了診斷的難度。

目前認為，完整切除鰓裂囊腫及瘺管是唯一有效的根治方法。本病例囊腫與周圍組織，包括胸鎖乳突肌、頸鞘粘連較嚴(yán)重，且體積巨大，不易充分暴露，增加了手術(shù)難度。因此，術(shù)中切開囊壁，吸取部分內(nèi)容物，后縫合切口，充分暴露間隙，方便完整摘除囊腫?；颊喏w裂囊腫巨大，是否完整切除還需臨床長期的隨訪。

[1] 黃偉欽,唐麗娜,沈友洪，等. 彩色多普勒超聲對61例鰓裂囊腫的診斷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,(11):153-155.

[2] Papadogeorgakis N, Petsinis V, Parara E et al.Branchial cleft cysts in adults. Diagnostic procedures and treatment in a series of 18 cases[J].Oral Maxillofac Surg, 2009, 13(2):79-85.

[3] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998, 42-48.

[4] 楊國慶, 林建, 何澤兵.頸部先天性囊性腫塊的CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005, 13(1):17-20.

[5] 馮國江.超聲顯像在腮裂囊腫診斷中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 1997, 13(1):68.

[6] 陳德健, 劉蘭芬.腮裂囊腫B超檢查誤為實性腫塊19例分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1997, 11(4):291.

(本文編輯 楊美琴)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200025

蔡昌枰 (Email:billycai56@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.017

2014-04-15)