桑躍芬 (河北省故城縣醫(yī)院，河北故城253800)

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)多見于早產(chǎn)兒，亦可見于糖尿病母親新生兒、剖宮產(chǎn)嬰兒、圍產(chǎn)期窒息等.表現(xiàn)為生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭等，病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)［1］.該病死亡率高、住院時(shí)間長、花費(fèi)大.持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)呼吸機(jī)引進(jìn)之前我院的治療方法主要為鼻導(dǎo)管吸氧聯(lián)合氨溴索，患兒病情不易控制，最終發(fā)展為呼吸衰竭，病死率高.自應(yīng)用CPAP以來，療效滿意、成活率明顯提高、不良反應(yīng)較少，現(xiàn)報(bào)告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 分析我科新生兒室2013-02/2014-02收治的26例HMD患兒的臨床資料，其中男16例，女10例.①胎齡分布情況:26～30周6例，30～37周10例，37～41周10例;②出生體質(zhì)量情況:＜1500 g 6例，1500～2500 g 12例，＞2500 g 8例;③患兒分娩方式:經(jīng)陰道自然分娩8例，剖宮產(chǎn)18例;④圍生期并發(fā)癥:胎盤早剝2例，羊水污染3例，糖尿病1例.所有患兒入院時(shí)均表現(xiàn)為呻吟、呼吸促、三凹征、發(fā)紺等，符合《實(shí)用新生兒學(xué)》關(guān)于HMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒入院后均行胸片檢查排除先天性氣管、肺發(fā)育畸形.

1.2 方法 入院后所有患兒均給予入溫箱，心電、血氧飽和度監(jiān)測，給予抗生素預(yù)防感染，維持血糖、水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保護(hù)重要臟器，靜脈營養(yǎng)保證熱卡需要以及并發(fā)癥的處理等.在此基礎(chǔ)上給予氨溴索30 mg/kg·d，分4次靜脈點(diǎn)滴，一般使用3～5 d;并使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù):PEEP初調(diào)壓力為3～6 cmH2O，一般不超過10 cmH2O，氧濃度初調(diào)在50%左右，氧流量6～10 L/min，根據(jù)血?dú)夥治黾盎純汉粑闆r予以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，調(diào)整參數(shù)時(shí)PEEP以1 cmH2O的幅度遞增或遞減，氧濃度以5%～10%的幅度遞增或遞減.當(dāng)氧濃度降至21%～30%、PEEP降至3 cmH2O時(shí)，觀察患兒呼吸情況，監(jiān)測血?dú)夥治觯鬚aO2達(dá)到60 mmHg以上，PaCO2在60 mmHg以下，經(jīng)皮血氧飽和度在90%以上，患兒面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，可停CPAP，改為鼻導(dǎo)管吸氧過渡.CPAP使用時(shí)要注意的問題:確保鼻塞的大小正好合適、呼吸機(jī)管道的通暢、勤檢查鼻塞是否脫落、鼻腔是否清潔及受壓等情況.

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)治療16例患兒顯效:面色轉(zhuǎn)紅潤，呼吸困難減輕，呻吟消失，上機(jī)時(shí)間36～82(平均70)h;8例患兒有效:上述癥狀明顯改善，氧分壓提高，上機(jī)時(shí)間140～168(平均145)h;2例患兒，其母為重度胎盤早剝，生后有窒息史，產(chǎn)房搶救史，經(jīng)CPAP治療后效果不佳，家屬最終放棄治療.總有效率 92.3%.

2.2 不良反應(yīng) 2例患兒出現(xiàn)鼻粘膜受損;多數(shù)患兒有腹脹，放置胃管可有效緩解，且利于清洗上消化道及盡早微量腸內(nèi)營養(yǎng)，無氣胸等發(fā)生.

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征為肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，PS 缺乏時(shí)肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷，進(jìn)行性肺不張，發(fā)生缺氧、酸中毒、肺小動(dòng)脈痙攣、肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔開放，右向左分流，缺氧加重，肺毛細(xì)血管通透性增加，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜病，使缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)［1］.因PS在胎齡35周左右才迅速增多，故胎齡小于35周的早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS).但一些足月兒，如糖尿病母親、分娩未發(fā)動(dòng)之前行剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息等出生的新生兒，也可因不同的病理生理導(dǎo)致PS生成減少引起NRDS.

1971年，George Gregory在美國舊金山首次將CPAP應(yīng)用于新生兒，死亡率明顯降低.CPAP呼吸機(jī)充分利用新生兒用鼻呼吸，舌與軟腭緊貼起到密閉作用的特點(diǎn)，通過將呼氣管道插入水平面以下的深度來調(diào)節(jié)氣道內(nèi)的壓力，當(dāng)壓力過高時(shí)，口腔起到安全閥的作用.它能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值，從而達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2的目的.氨溴索為粘液溶解劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺的分泌，從而降低痰液粘度，還能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及肺表面活性物質(zhì)的分泌［2］，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng).兩者聯(lián)合使用為PS自身合成贏得了寶貴的時(shí)間，患兒臨床癥狀明顯改善.歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療共識指南——2010年更新版也印證了這一點(diǎn)，指出:鼻塞CPAP常用來代替機(jī)械通氣對RDS患兒進(jìn)行呼吸支持，有些無需表面活性的治療，僅CPAP即可治愈.越早使用CPAP，越有可能避免機(jī)械通氣.出生后即使用，可以降低對PS和機(jī)械通氣的需求，并可能降低輕型RDS患兒轉(zhuǎn)運(yùn)的需要.目前對于需要表面活性物質(zhì)的患兒，可通過“INSURE”技術(shù)(氣管插管-表面活性物質(zhì)-拔管使用CPAP)以避免機(jī)械通氣.隨機(jī)試驗(yàn)已顯示此方法可減少機(jī)械通氣的使用和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生［3］.對于有經(jīng)濟(jì)條件及迫切治療愿望的家庭，可考慮采用這種技術(shù).

CPAP呼吸機(jī)使用時(shí)間與孕周、圍生期情況、合并癥等多種因素有關(guān)，使用期間應(yīng)密切觀察患兒病情變化、監(jiān)測血?dú)夥治龅?多數(shù)研究資料提示，CPAP治療NRDS適用于輕、中度患兒，對于重度呼吸衰竭、嚴(yán)重CO2潴留者，NCPAP不能取代機(jī)械通氣［4］.特別是合并神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)CPAP易失敗.本研究中2例患兒因有嚴(yán)重窒息史，CPAP治療效果不佳，應(yīng)盡早機(jī)械通氣，但家屬有時(shí)會(huì)顧及患兒若存活有后遺癥可能而放棄治療或者不愿意選擇有創(chuàng)治療手段.加之縣級醫(yī)院條件、經(jīng)驗(yàn)有限，氣管插管機(jī)械通氣操作技術(shù)要求高，易引起肺部感染、肺氣漏等并發(fā)癥［5］，廣泛開展仍有困難.

綜上所述，CPAP聯(lián)合氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果顯著，操作簡單，不良反應(yīng)較少，且病程短，費(fèi)用低，適合在基層醫(yī)院廣泛開展.

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395-397.

［2］朱科明，鄧小民.沐舒坦對呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用及機(jī)制［J］.上海醫(yī)學(xué)，2000，23(10):637-639.

［3］曹 芳，潘家華.歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療共識指南——2010年更新版［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(12):1525-1530.

［4］熊 梅，倪 陳，潘家華.機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭36例療效分析［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(10):1159-1160.

［5］張 雪，潘家華，陳 洪.NCPAP和CMV早期治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效比較［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(12):2063-2065.