張春麗 （鐵嶺縣中心醫(yī)院,遼寧鐵嶺112000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽漏的預(yù)防及護(hù)理

張春麗 （鐵嶺縣中心醫(yī)院,遼寧鐵嶺112000）

【摘 要】目的:對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行研究.方法:選取我院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共100例進(jìn)行研究,其中有16例進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏,采取相應(yīng)治療和護(hù)理.結(jié)果:本研究中有16例患者術(shù)后發(fā)生膽瘺,在經(jīng)過全面高效的治療和護(hù)理后均康復(fù)出院.結(jié)論:醫(yī)生在手術(shù)過程中要嚴(yán)格處理好膽囊三角,盡量避免使用電凝鉤;一旦發(fā)現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)該使用鈦夾或合成夾夾閉,禁止使用電凝.同時(shí)在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏,并能夠立即采取治療措施.

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽漏;預(yù)防;護(hù)理

0 引言

目前我國(guó)膽囊切除的首選手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy,LC）,然而此項(xiàng)技術(shù)比開腹膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大,并且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～2%,以膽漏最為常見并且也最為嚴(yán)重［1-2］.但是,LC術(shù)后發(fā)生膽漏時(shí)沒有任何征兆,所以醫(yī)護(hù)人員通常很難發(fā)現(xiàn),致使出現(xiàn)嚴(yán)重的后果,甚至?xí)斐苫颊叱霈F(xiàn)彌漫性腹膜炎,或者需要進(jìn)行2次開刀手術(shù).本研究對(duì)我院的腹腔膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏的患者進(jìn)行全面高效的護(hù)理干預(yù)措施,取得了滿意的臨床治療效果,值得在臨床上推廣,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院收治的100例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者,其中男67例,女33例,年齡25～65（平均46）歲.慢性結(jié)石性膽囊炎患者73例,急性結(jié)石性膽囊炎患者27例,其中發(fā)生術(shù)后膽瘺并發(fā)癥患者16例,膽瘺中男7例,女9例,慢性結(jié)石性膽囊炎13例,急性結(jié)石性膽囊炎3例.

1.2 術(shù)后膽漏觀察及處理 手術(shù)后每天要定期觀察患者腹腔引流管的位置、引流液的顏色和量,確保其通暢.其中13例患者在術(shù)后2 d腹腔引流出膽汁樣液體80～100mL,盡管引流量很少,但是患者生命體征穩(wěn)定,沒有出現(xiàn)發(fā)熱及其他體征,所以繼續(xù)進(jìn)行保守治療;有1例患者在術(shù)后3 d腹腔引流出壞死組織及膽汁,同時(shí)患者出現(xiàn)腹痛、高熱、皮下淤斑以及腋中線穿刺孔腫脹,初步診斷為急性感染和膽漏,在進(jìn)行積極抗感染治療后患者的以上癥狀沒有得到減輕,在術(shù)后第7天行手術(shù)探查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔肝下聚集了少量膽汁樣液體,然后進(jìn)行腹腔沖洗.

1.3 術(shù)后預(yù)防護(hù)理

1.3.1 腹腔引流管的觀察及護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員要全面掌握腹腔引流管放置的目的,主要是將炎性滲出液引流出來,同時(shí)觀察術(shù)后患者是否發(fā)生出血和漏膽等并發(fā)癥.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)引流管做好標(biāo)記,并妥善固定,避免其發(fā)生扭曲、受壓,尤其要警惕患者下床進(jìn)行活動(dòng)時(shí)引流管出現(xiàn)脫落、受壓,從而導(dǎo)致逆行性感染.如果引流管發(fā)生堵塞,應(yīng)該使用適量生理鹽水低壓沖洗管腔.如果患者主訴因引流管造成痛苦,此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心向患者解釋,進(jìn)行心理溝通,從而減輕患者的痛苦.

1.3.2 膽汁性引流液的觀察及護(hù)理 術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要密切注意引流液的顏色和量,同時(shí)每天準(zhǔn)確記錄.僅僅通過膽汁引流量很難鑒別發(fā)生膽漏的原因.因?yàn)楸M管它和肝外膽管損傷在臨床表現(xiàn)上有很多相似之處,但是在治療上有顯著差別,所以在實(shí)際臨床上要全面考慮,通過一系列輔助檢查最終明確診斷［3］. 1.3.3 心理護(hù)理 因大多數(shù)患者常年遭受膽囊疾病折磨,所以急切想要治愈.但是如果患者在術(shù)后出現(xiàn)膽漏,將會(huì)在心理上造成很大壓力,甚至?xí)霈F(xiàn)恐懼,對(duì)治療失去希望.對(duì)于此類患者應(yīng)該在術(shù)前加強(qiáng)心理干預(yù),耐心向其解釋手術(shù)的過程和手術(shù)的必要性,以減輕患者的恐懼心理,同時(shí)還要積極鼓勵(lì)患者,增加其戰(zhàn)勝疾病的信心,從而積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療.所以,有效的交流使患者減輕心理負(fù)擔(dān)是治療的關(guān)鍵.

2 結(jié)果

本研究中12例患者出現(xiàn)迷走膽管瘺,2例患者出現(xiàn)膽囊管殘端鈦夾滑脫,2例發(fā)生膽囊管殘端燒灼后壞死.其中有13例患者的引流量低于100 mL,但是經(jīng)過保守治療10～30 d左右后康復(fù)出院;有3例患者進(jìn)行手術(shù)探查后未發(fā)現(xiàn)異常,于兩個(gè)月后康復(fù)出院;有1例患者術(shù)后并發(fā)穿刺孔出血、肝下感染,進(jìn)行積極抗感染治療半月后康復(fù)出院.對(duì)所有患者均常規(guī)進(jìn)行術(shù)后隨訪,沒有出現(xiàn)異常癥狀.

3 討論

采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后需要預(yù)防膽漏的發(fā)生,主要包括以下幾個(gè)方面:①手術(shù)者必須應(yīng)該在思想上重視起來.相關(guān)研究表明,膽囊切除手術(shù)存在很大的風(fēng)險(xiǎn),在使用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí),一旦出現(xiàn)輕視膽囊切除的想法和操作都會(huì)造成患者膽管的損傷［3］.②嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)和中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征.然后根據(jù)手術(shù)水平,適當(dāng)選擇對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥.③熟練解剖Calot三角,因?yàn)檫@可以明顯避免出現(xiàn)膽道損傷.醫(yī)生在對(duì)Calot三角進(jìn)行解剖時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則,即首先從膽囊頸開始,然后從膽囊壺腹部分離后三角,然后再?gòu)那叭琼樦懩覊馗狗蛛x,最后再分離膽囊管方向.同時(shí)還應(yīng)該了解三管-壺腹的關(guān)系.④醫(yī)護(hù)人員要避免熱電效應(yīng)對(duì)患者的膽管造成損害.在手術(shù)過程中醫(yī)師應(yīng)該盡量減少使用電凝電切的時(shí)間和次數(shù).若明確需要使用電凝電切的時(shí)候,此時(shí)應(yīng)該使用電鉤分離較少的組織,然后進(jìn)行操作,注意一定要減少對(duì)患者膽管的損傷［4］.

在完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,對(duì)于膽囊的處理措施需要注意以下幾點(diǎn):醫(yī)生在手術(shù)過程中通常不能發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膽漏,一般會(huì)在手術(shù)后使用腹腔引流管引流膽汁或進(jìn)行腹腔穿刺抽取膽汁時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn).如果醫(yī)生在手術(shù)中沒有放置引流管,則應(yīng)該進(jìn)行第二次手術(shù);而對(duì)于膽囊管殘端瘺的的患者,可以進(jìn)行鈦夾重新鉗夾,然后留置引流管,并且用絲線縫扎;對(duì)于出現(xiàn)膽管損傷的患者,如果明確需要開腹手術(shù),則應(yīng)該視病情的嚴(yán)重程度采取不同的處理措施;而對(duì)于損傷較小的患者可以適當(dāng)使用無創(chuàng)可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)破口;以上都應(yīng)該遵循無菌原則,如果處理不當(dāng)很可能會(huì)對(duì)患者的愈后產(chǎn)生影響.

【參考文獻(xiàn)】

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［4］龔建平,韓本立.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及其預(yù)防措施［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1999,6（6）: 363-364.

【中圖分類號(hào)】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

文章編號(hào):2095-6894（2015）07-145-02

收稿日期:2015-04-24;接受日期:2015-05-10

作者簡(jiǎn)介:張春麗.本科,主管護(hù)師.研究方向:外科護(hù)理.Tel:024-79892009 E-mail:275961563@qq.com