潘嘉佳　鄭小冬★　楊潔　陳晶晶　胡仙清　陳海迎

糖化血紅蛋白預(yù)測GDM并發(fā)HDCP的價值

潘嘉佳鄭小冬★楊潔陳晶晶胡仙清陳海迎

目的 探討孕晚期糖化血紅蛋白（HbA1c）對妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾?。℉DCP）的預(yù)測價值。方法 回顧性分析2013年1月至12月分娩的GDM孕婦297例的臨床資料，采用Logistic回歸及受試者工作曲線（ROC）分析HbA1c預(yù)測GDM孕婦并發(fā)HDCP的價值。結(jié)果 Logistic回歸分析顯示：HbA1c≥6.1%為GDM 并發(fā)HDCP的高危因素，OR=2.666（95%CI：1.141～6.231，P＜0.05）；ROC曲線結(jié)果顯示：HbA1c預(yù)測GDM 并發(fā)HDCP的ROC曲線下面積（AUC）為0.657（95%CI：0.522～0.791，P＜0.05）；預(yù)測GDM并發(fā)HDCP的截斷值為6.15%，敏感度和特異度分別為58.3%及70.7%。結(jié)論 孕晚期HbA1c水平對GDM 并發(fā)HDCP的發(fā)生有一定預(yù)測價值。

糖尿病 妊娠 糖化血紅蛋白 妊娠期高血壓疾病

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。近年來，隨著生活水平的提高，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。糖尿病孕婦一旦并發(fā)妊娠期高血壓疾病（HDCP），孕婦及圍生兒預(yù)后較差。因此尋求預(yù)測GDM孕婦并發(fā)HDCP的指標(biāo)具有臨床意義。伴隨GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)［1］的推廣，更多輕度血糖異常被診斷，妊娠期HbA1c監(jiān)測的應(yīng)用價值也可能隨之出現(xiàn)新的變化。本文旨在探討HbA1c在 GDM孕婦中并發(fā)HDCP的預(yù)測價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至12月本院總分娩人數(shù)8920例，其中符合妊娠期糖尿病患者297例。孕婦年齡27～34歲，平均年齡30歲。其中初產(chǎn)婦165例、經(jīng)產(chǎn)婦132例。均于孕24～28周行OGTT確診；HbA1c水平5.50%～6.30%；分娩孕周38.42～40.00周；HDCP發(fā)生率8.08%（24/297），其中重度子癇前期發(fā)生率4.04%（12/297），輕度子癇前期發(fā)生率1.01%（3/297）。HbAlc＜6.1%時，HDCP發(fā)生率3.03%（9/297）；HbA1c≥6.1%時，HDCP發(fā)生率13.20%（14/108）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕24～28周確診為GDM。（2）檢測HbA1c和資料齊全。（3）妊娠晚期單胎分娩。（4）排除合并孕前糖尿病、慢性高血壓、肝病、腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：75g口服葡萄糖耐量試驗空腹、1h和2h血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為5.1、10.0及8.5mmol/L，3點中任何1點血糖達(dá)到或超過界值即診斷為GDM。（2）HDCP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：妊娠與血壓升高并發(fā)的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期（分為輕度和重度）、子癇，不包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。

1.3方法 收集臨床資料：包括年齡、分娩孕周、經(jīng)產(chǎn)或初產(chǎn)、孕晚期HbA1c值、是否并發(fā)HDCP。HbA1c的檢測方法為高效液譜分析法（空腹靜脈血2ml，EDTA-K2抗凝管）。評估HbA1c預(yù)測GDM孕婦并發(fā)HDCP的效力：年齡≥35歲、經(jīng)產(chǎn)或初產(chǎn)、HbA1c≥6.1%分別和HDCP、子癇前期、重度子癇前期進(jìn)行二因素Logistic逐步回歸分析；對HbA1c和HDCP進(jìn)行受試者工作曲線（ROC）分析，根據(jù)ROC曲線下面積、敏感度、特異度及計算約登指數(shù)，評估HbA1c對HDCP的預(yù)測價值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗；非正態(tài)性分布數(shù)據(jù)采用P50（P25，P75）表示；應(yīng)用逐步Logistic回歸法篩選HDCP的高危因素；采用ROC分析HbA1c預(yù)測GDM孕婦合并HDCP的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1合并HDCP高危因素分析結(jié)果 Logistic逐步回歸分析篩選各因素包括：年齡≥35歲、經(jīng)產(chǎn)和HbA1c≥6.1%，發(fā)現(xiàn)HbA1c≥6.1%為HDCP的高危因素，優(yōu)勢比（OR）為2.666，回歸系數(shù)0.981，95%CI：1.141～6.231，χ2=5.124，P=0.024，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；未發(fā)現(xiàn)HbA1c≥6.1%為子癇前期或重度子癇前期的高危因素。

2.2HbA1c水 平 與GDM合 并HDCP的ROC曲線 HbA1c預(yù)測HDCP的ROC曲線下面積（AUC）為0.657，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.068，95%CI：0.522～0.791，P=0.011（零假設(shè)：實面積=0.5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)測HDCP的HbA1c截斷值為6.15%，敏感度和特異度分別為58.3%及70.7%，最大約登指數(shù)為0.290。

3　討論

GDM是妊娠期常見并發(fā)癥之一。GDM可并發(fā)多種不良妊娠結(jié)局，GDM孕婦中并發(fā)HDCP比非糖尿病孕婦高2～4倍［2］，對母兒結(jié)局有著更為嚴(yán)重的影響。劉笑等［3］研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓和輕度子癇前期的發(fā)生率為4.2%和1.7%，明顯高于糖代謝正常組。

GDM更易并發(fā)HDCP至今尚不明確。高血糖會增加血液粘稠度，刺激血管壁增生、肥厚，使管腔阻力增大，從而導(dǎo)致血壓升高；糖代謝異常程度越重，全身小血管受累越嚴(yán)重，使毛細(xì)血管管壁的基底膜增厚，管腔進(jìn)一步變窄，組織供氧不足，同時全身小動脈痙攣，使血壓進(jìn)一步升高。GDM孕婦更易合并有內(nèi)皮功能的異常，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常孕婦，且與患者的血糖水平呈正相關(guān)，也表明GDM和HDCP密切相關(guān)。因此，尋找更好評估血糖水平控制情況且能預(yù)測GDM并發(fā)妊娠高血壓疾病的指標(biāo)具有臨床意義。

HbA1c為血紅蛋白β鏈N端纈氨酸與葡萄糖進(jìn)行的緩慢而不可逆的非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。HbA1c是評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。對HbA1c水平的監(jiān)測為糖尿病的研究及治療開辟了新的思路，為糖尿病的血糖水平監(jiān)測提供了新的方法。目前國際上公認(rèn)HbAlc在妊娠前糖尿病合并妊娠治療方面的作用，尚不推薦GDM孕婦常規(guī)監(jiān)測HbAlc。但隨著HbAlc監(jiān)測方法的標(biāo)準(zhǔn)化，檢測方便、簡單、穩(wěn)定，在GDM孕婦中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。Hiilesmaa等［4］研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c每增加1%先兆子癇的發(fā)生風(fēng)險OR為1.6（95%CI：1.3～2.0），每減少1%，其發(fā)生風(fēng)險下降至0.6（95%CI：0.5～0.8）。趙懌等［5］研究發(fā)現(xiàn)糖代謝異常孕婦HbA1c＞6.0%，先兆子癇發(fā)生率增高，OR值為2.193，提示糖代謝異常孕婦HbA1c水平與先兆子癇發(fā)生率呈正性相關(guān)關(guān)系。楊慧霞等［6］研究顯示，HbA1c水平升高為子癇前期發(fā)病的獨立危險因素。田明等［7］研究發(fā)現(xiàn)：GDM合并妊娠高血壓疾病組HbA1c水平明顯高于單純GDM組和對照組（P＜0.05）；田明等［8］還發(fā)現(xiàn)：血糖控制欠佳將增加GDM并發(fā)HDCP的風(fēng)險，CRP、IL-6、TNF -α水平可能對GDM并發(fā)HDCP有一定預(yù)測價值，但是未發(fā)現(xiàn)HbA1c對GDM并發(fā)HDCP的預(yù)測價值。本資料結(jié)果顯示孕晚期HbA1c≥6.1%時，HDCP發(fā)生率升高，孕晚期HbA1c對預(yù)測GDM并發(fā)HDCP具有一定意義，預(yù)測切點采用ROC分析法，取最大約登指數(shù)，截斷值6.15%，對妊娠高血壓疾病的預(yù)測有較高的敏感性和特異性。和田明等結(jié)果不一致的原因可能是后者采用孕中期的HbA1c，而且本資料采用的是新診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel， Metzger BE， Gabbe SG.， et al. International Associationof Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diabetes and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care，2010， 33（3）： 676～682.

2謝辛.婦產(chǎn)科學(xué).第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.76.

3孫笑，蘇世萍，孫偉杰，等.新診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后妊娠期糖尿病患者母兒結(jié)局及一日門診效果的初步評估.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（03）：186～190.

4Hiilesmaa V， Suhonen L， Teramo K. Glycaemic control is associated with pre-eclampsia but not with pregnancy-induced hypertension in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia， 2000：43（12）：1534～1539.

5趙懌，楊慧霞，馬海燕. 妊娠合并糖代謝異常孕婦糖化血紅蛋白水平與母兒合并癥的關(guān)系. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8（5）：306～308.

6楊慧霞，張眉花，孫偉杰，等. 妊娠期糖代謝異常孕婦并發(fā)子癇前期的相關(guān)因素探討. 中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（9）：577～580.

7田明，吳連方.妊娠期糖尿病孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病的臨床特點及血清CRP、IL-6、TNF-α的水平分析.中國婦幼保健，2012，27（9）： 1318～1321.

325000 浙江省溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科