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(南華大學附屬第二醫(yī)院小兒外科,湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學·

二次空氣灌腸治療難復性小兒腸套疊的體會

鄧禮明，熊國祚，戴先鵬，申昕，畢國善，胡兵兵，陳潔

(南華大學附屬第二醫(yī)院小兒外科,湖南 衡陽 421001)

目的探討二次空氣灌腸治療難復性小兒腸套疊的臨床療效。方法回顧性分析首次空氣灌腸未能整復的76例小兒腸套疊患者的臨床資料。該組患者均給予地西泮鎮(zhèn)靜、山良菪堿解痙及適當補液，1 h后行第2次空氣灌腸。結(jié)果68例患者均成功復位,成功率達89.5%,無腸穿孔并發(fā)癥。結(jié)論二次空氣灌腸能提高難復性小兒腸套疊整復成功率，安全可靠。

腸套疊； 空氣灌腸； 患兒

腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，多見于2歲以下的嬰幼兒，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢?；純河捎谀c系膜血管受壓，腸管供血障礙導致腸壁淤血、水腫、壞死，嚴重者乃至死亡。腸套疊的主要治療方法是空氣灌腸及外科手術(shù)，空氣灌腸整復為首選的治療方法，一般情況下空氣灌腸失敗的患兒即采取外科手術(shù)治療。近來，國內(nèi)外學者認為對首次整復失敗的腸套疊患兒選擇適當?shù)牟±M行二次空氣灌腸，可減少患兒的手術(shù)率。自2010年1月起對入住本科室的腸套疊患兒在首次空氣灌腸未能整復后，予以補液、鎮(zhèn)靜、解痙等藥物處理后再次行空氣灌腸，提高空氣灌腸復位率，現(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2010年1月～2015年2月本科收治的小兒腸套疊二次空氣灌腸病例76例，其中男55例，女21例，年齡3～31月，平均11月，發(fā)病時間在24 h內(nèi)68例，8例在24～48 h，陣發(fā)性哭鬧65例，典型果醬樣便62例，腹部可捫及包塊56例，56例經(jīng)B超提示有“同心圓”征，無典型果醬樣便但經(jīng)空氣灌腸證實為腸套疊患兒11例，腹部平片提示腸梗阻70例。

1.2方法采用JS-628電腦遙控灌腸整復儀進行空氣灌腸，術(shù)前與患者家屬溝通并簽訂空氣灌腸整復術(shù)知情同意書，于患兒首次空氣灌腸失敗后，予以補液治療，并肌注山莨菪堿0.1 mg/kg，松弛腸壁平滑肌，地西泮0.1 mg/kg鎮(zhèn)靜，休息60 min左右，予以行二次空氣灌腸。選擇起始壓力為8.0 kPa，壓力從低到高逐步調(diào)整，最高壓力不超過14.0 kPa，在X線透視下密切觀察充氣結(jié)腸內(nèi)氣柱，如套疊部固定不動，則脈沖給壓，并在排氣后，對套疊腫塊順著腸管的方向進行按摩，手法要輕柔，再次進行充氣，觀察套疊部位情況。如二次空氣灌腸復位不成功則行開腹手術(shù)手法復位。復位成功后再次行腹部立位片，排除灌腸過程中導致的腸穿孔。

2 結(jié) 果

76例患兒予以補液、解痙、鎮(zhèn)靜處理后再次空氣灌腸，68例成功復位,成功率達89.5%，病史在24 h內(nèi)的患兒64例整復成功，成功率94.1%，病史在24～48 h內(nèi)的患兒4例整復成功，成功率50%，8例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)復位，2例行腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)中無1例腸穿孔發(fā)生，10例患兒在住院期間再次出現(xiàn)血便，再次行空氣灌腸整復術(shù)，均復位成功，76例空氣灌腸復位成功后回病房對癥支持治療，注意患者大便、體溫及腹部體征等情況，3～5天出院。

3 討 論

小兒腸套疊是指某一段腸管及系膜套入鄰近腸管內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰幼兒時期常見的急腹癥之一[1]，發(fā)病年齡以4月～2歲的嬰幼兒最為常見。其發(fā)病原因認為可能是嬰兒時期回盲部游動度過大，輔食添加等飲食改變及小兒腹瀉等引起腸蠕動不協(xié)調(diào)，植物性神經(jīng)不完善、病毒或其他原因引起回盲部淋巴組織炎性增生，壓迫腸管誘發(fā)腸套疊[2]。小兒腸套疊很難自行復位，并且隨著時間的延長腸管受損加重，因而需急診復位，首選空氣灌腸復位術(shù)。首次空氣灌腸復位失敗的原因可能為[3]：①病程及套疊類型因素，套疊時間長，腸管水腫嚴重，套入部與鞘部包繞緊密，不易復位，套疊類型復雜，多為復套，如為回回結(jié)型、回盲型，此類套疊不易復位。②人為因素：術(shù)者害怕灌腸壓力過高，導致結(jié)腸穿孔，復位時壓力不夠，不能復位；或操作不當，或腹瀉后肛門松弛，球囊打的不夠，氣體露出至壓力不足或不穩(wěn)定，從而復位不成功。③病理因素：腸管器質(zhì)型病變(如息肉、腫瘤、麥克爾憩室)繼發(fā)腸套疊，不易復位。

二次空氣灌腸治療的基礎(chǔ)及治療機制：二次空氣灌腸是指小兒腸套疊經(jīng)首次空氣灌腸失敗后，予以補液、解痙、鎮(zhèn)靜等藥物處理后，休息60 min左右，再次行空氣灌腸。其基礎(chǔ)是小兒正常結(jié)腸腸壁耐壓能力約26.6～40.0 kPa[3]，當發(fā)生腸套疊時，腸壁耐壓能力下降，但對于病程短的腸套疊，腸壁耐壓下降不多；首次空氣灌腸后，套疊部得到部分回復，腸系膜及腸壁血管受壓緩解，腸壁充血水腫減輕，大部分二次灌腸病例經(jīng)過首次灌腸后，其套疊部已回至升結(jié)腸或回盲部，回盲部居多，在此基礎(chǔ)上，足夠的鎮(zhèn)靜、解痙及補液治療，可改善套疊部腸管水腫，也可減輕回盲瓣的痙攣。部分首次灌腸失敗而行手術(shù)的病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)套疊部分僅僅3～5 cm，局部腸管顏色，血運可，手法輕輕擠壓即可復位，甚至剖腹探查為陰性的情況[4]，此類患兒經(jīng)二次空氣灌腸完全可成功復位。文獻報道小兒腸套疊在首次空氣灌腸復位失敗和外科手術(shù)之間，5%～6%病例可自然復位，因而休息1 h后，一方面患兒更有體力配合二次空氣灌腸，另一方面可篩查出部分自然復位的病例，以免不必要的剖腹探查。

嚴格掌握二次空氣灌腸病例的適應證：患兒全身情況良好，無發(fā)熱、無明顯腹脹，無腹膜刺激征及休克者；無心肺嚴重疾病，血便量少，哭鬧輕，此類患兒套疊的腸管缺血壞死輕，不易腸穿孔。如發(fā)病時間在24 h以內(nèi)的最好，本組處于此時間段患兒復位成功率94.1%，僅4例行手術(shù)探查手法復位，術(shù)中見其均為復套，回腸套回腸后再套入結(jié)腸，由于套頭腫脹并較大，因而空氣灌腸未能復位。對于在24～48 h內(nèi)的患兒需慎重選擇，如同時伴有一般情況差，精神萎靡、脫水嚴重、血便明顯，則不宜行二次空氣灌腸，本組處于此時間段患兒復位成功率僅50%，選擇的是全身狀況良好，無腹膜刺激征的患兒，手術(shù)探查，2例也是復套，另外2例患兒探查見腸管發(fā)黑壞死，考慮由于發(fā)病時間長，套入腸管已發(fā)黑壞死，空氣灌腸難以復位，如強行復位，則出現(xiàn)腸穿孔、彌漫性腹膜炎，預后不佳。因而對于此時間段患兒行空氣灌腸需慎重。術(shù)前詳細告知患者家屬病情，充分溝通，告知相關(guān)風險及可能并發(fā)癥，取得患者家屬的理解和支持，并在知情同意書上簽字，如患兒家屬不理解或不支持，則不能行二次空氣灌腸。而對于患兒腸套疊部位深，套頭至降結(jié)腸甚至乙狀結(jié)腸的患兒，如此類患兒首次灌腸腸套疊套頭固定，后退困難，應避免行二次空氣灌腸，予以手術(shù)探查，本組患兒中，2例行腸切除腸吻合術(shù)的患兒就是此種情況。若患兒病程超過48 h，絕對不能行二次空氣灌腸。

二次空氣灌腸開始壓力不能太低，本組病例一般選擇8.0 kPa，在透視下注氣后，注意緊隨空氣柱頭，如套疊部位移動，繼續(xù)保持注氣，如停滯不前，并結(jié)腸擴張明顯，應及時放氣，采用脈沖的方式灌腸，二次空氣灌腸壓力不超過14.0 kPa。對于反復幾次脈沖式灌腸后仍未能復位的病例，可用手沿套疊頭部進行輕揉按摩，同時順套疊頭退縮的方向加壓排擠，一方面有利于改善局部血液循環(huán)，緩解痙攣，減輕水腫,另一方面壓迫套鞘外腸系膜以固定套頭，牽拉套入部向外脫套，同時向近端推動套頭，以增加脫套力量，縮短復位時間，但要注意手法輕柔[5]。如果經(jīng)多次間歇注氣均未能整復，不要強行空氣灌腸復位，應急診手術(shù)治療。腸套疊整復成功的指征：杯口狀充盈缺損消失，腫塊于回盲部變小逐漸消失，大量氣體進入回腸，患兒臨床癥狀消失，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，安然入睡，血便消失。復位成功后常規(guī)給予雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群，如腹瀉較劇，可給予蒙脫石散止瀉。

總之，嚴格掌握二次空氣灌腸適應癥，充分與患兒家屬溝通，取得理解和支持，合理控制空氣灌腸的整復壓力，輔助正確的手法按摩，即能提高腸套疊的空氣灌腸復位率，降低患兒的手術(shù)機會，避免不要的手術(shù)探查，減少患兒的風險及減輕患兒家庭的心理負擔和經(jīng)濟負擔。

[1] 沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：243-244.

[2] 周維模，李強輝，龍雪峰.B超引導下水壓灌腸整復小兒腸套疊的治療體會[J].中國臨床新醫(yī)學，2010，3(12):1211-1212.

[3] 谷奇，張曉倫，馬繼東，等.137例小兒急性腸套疊空氣灌腸失敗的原因分析[J].北京醫(yī)學，2006,28:463.

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[5] 姚勇，譚楊芳，黃愛軍，等.嬰幼兒腸套疊數(shù)字化攝片下空氣灌腸結(jié)合腹部按摩加壓治療102例分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7(21)：9785-9787.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.024

2015-03-30；

2015-07-06

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(此文編輯：朱雯霞)