［摘要］：目的 探討多種血液凈化技術用于二尖瓣成形術后嚴重溶血性腎衰的效果。方法 回顧分析1例二尖瓣膜成形術后機械性溶血，并發(fā)嚴重貧血和腎功能衰竭患者的診斷治療過程。聯(lián)合使用了血漿置換、血液濃縮和血液透析多種超濾技術。結果 患者痊愈出院。結論 二尖瓣成形術后出現(xiàn)嚴重溶血應盡早診斷，再次手術，聯(lián)合應用多種血液凈化技術對大量游離血紅蛋白所致腎功能衰竭治療效果良好。

DOI：10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2015.03.09

作者單位：100089北京，空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院心胸外科

Multiple blood purification techniques for severe hemolytic renal failure after mitralvalvuloplasty

Cheng Ji，Li Jing－jing，Zhang Si－xin，Zhang Jun－wei，Li Zhan－jian

Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital of Air Force Institute of Aeromedicine，Beijing 100089，China

［Abstract］：Objective To investigate the effects of multiple blood purification techniques for severe hemolytic renal failure after mitral valvuloplasty.Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment process for one case of mechanical hemolysis after mitral valvuloplasty，complicated with severe anemia and renal failure.Three ultrafiltration techniques of plasmapheresis，blood concen?tration and dialysis were used.Results The patient recovered completely.Conclusions Severe hemolysis after mitral repair should bediagnosedand managed early.Combined multiple blood purification techniquesare effective in renal failure caused by severe hyper?hemoglobinemia.

［Key words］： Mitral valvuloplasty；Hemolysis；Blood purification；Renal failure

心臟外科二尖瓣成形術后出現(xiàn)溶血是一種嚴重的術后并發(fā)癥，發(fā)生率雖然低，但危害性大，嚴重病例病情進展迅速，出現(xiàn)貧血、肝腎功能損害。盡早的診斷和恰當的治療至關重要。本文對1例典型患者進行分析總結。

1　資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男性，57歲，體重65 kg?；顒雍笮幕艢舛?月入院。術前診斷二尖瓣前葉脫垂，瓣葉無增厚，二尖瓣大量返流，腱索斷裂。左室舒張末徑65 mm，左室射血分數（EF）值67%。冠狀動脈造影示冠狀動脈正常。于2014年8月21日在全麻淺低溫體外循環(huán)下行二尖瓣膜成形術，楔形切除少許脫垂瓣葉組織，用帶滌綸墊片縫線間斷縫合切緣，同時行腱索修復術。31＃人工瓣環(huán)加固環(huán)縮術，注水試驗和停體外循環(huán)后經食道超聲檢查二尖瓣無狹窄，微少量返流。體外循環(huán)時間85 min，主動脈阻斷57 min。體外循環(huán)中尿250 ml，顏色清涼。術后患者循環(huán)穩(wěn)定，在術后6 h拔除氣管插管，但從術后不久即開始出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿顏色逐漸加深呈醬油色，床旁超聲見高速返流速，給予利尿劑及堿化尿液處理，情況不見好轉溶血漸進性加重，患者出現(xiàn)頭昏、乏力、黃疸，查血漿游離血紅蛋白（FHB）4 800 mg／L，血紅蛋白（Hb）56 g／L，膽紅素48 μmol／L，谷草轉氨酶367 U／L，肌酐570 μmol／l出現(xiàn)少尿直至無尿。

1.2 方法 考慮嚴重機械性溶血合并腎功能衰竭和肝功能損害，急診手術行二尖瓣探查術，發(fā)現(xiàn)瓣葉切緣縫合處撕裂及成形環(huán)有一處約1.5 cm的殘余漏。行二尖瓣置換術，置換27＃Edward生物瓣一枚。由于大量游離血紅蛋白存在，二次手術體外循環(huán)期間，進行了血漿置換術，共濾出液體5 200 ml，濾出液由深褐色逐漸轉為淺紅色。使用人工膠體血定安2 000 ml和復方電介質液2 000 ml，新鮮冰凍血漿800 ml和紅細胞4 U。

2　結果

術后查FHB 200 mg／L，全血凝固時間（ACT）110 s，患者無出血征象，胸液引流不多，由于無尿，術后即行持續(xù)靜脈－靜脈血液透析（continuous veno －venous hemodialysis，CVVH），術后第2天拔除氣管插管，第7天停CVVH，尿好，顏色清亮。術后21天出院。3個月后復查人工瓣膜功能良好，肝腎功能正常。

3　討論

瓣膜成形失敗后，貧血和血紅蛋白尿可首先表現(xiàn)出來，是瓣膜成形術后早期需再次手術的重要原因之一 ［1］。本例患者為典型二尖瓣成形術后嚴重機械性溶血，病情發(fā)展迅速，短時間內即出現(xiàn)了嚴重貧血癥狀和腎功能衰竭。患者的臨床表現(xiàn)和超聲心動圖檢查是診斷的重要依據，文獻報道 ［2］心臟瓣膜修復術后如出現(xiàn)下列情形即應考慮機械性溶血的存在：有進行加重的貧血表現(xiàn)；二尖瓣成形術前無溶血史；術后出現(xiàn)血紅蛋白尿（醬油色尿）；超聲心動圖顯示有二尖瓣殘余返流。超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)的返流束，常包括碰撞，高速分散等特征，返流束產生高剪切應力是造成溶血的必要因素 ［3］，本病例中返流束不斷沖擊局部非內皮化的成形環(huán)或縫線墊片等是造成溶血的可能原因。正常情況下，紅細胞破裂溶血后產生的FHB少量入血，迅速與珠蛋白結合，由肝臟細胞的吞噬作清除。血漿中的FHB一般不超過40 mg／L。當短時間內大量出現(xiàn)超過腎臟排泄或肝臟清除能力，即堵塞腎小管導致腎衰無尿，并損害肝功能，此時，血漿置換是去除存在于血液中大量FHB最有效的方法。體外循環(huán)中行血漿置換比常規(guī)方法更快更有效 ［4］，本例在65 min中內即濾出液體5 200 ml，濾液顏色由深變淺，血中FHB也降到了200 mg／L，血漿置換的效能取決于被置換的血漿量，血漿置換多少量為宜鮮有文獻報道，但隨著置換量的上升，清除效能下降，研究發(fā)現(xiàn) ［5］血漿置換量超過患者血容量150%效能迅速下降，因此，目前認為置換1～1.5倍患者血漿量為好。也有人根據置換出液體的顏色是否變清亮來判斷終止超濾。由于是大容量的置換血漿，將有大量的血漿成分被濾出，白蛋白和凝血因子丟失，影響患者的有效膠體滲透壓和凝血功能。將會導致組織的水腫和凝血功能障礙。本例患者在血漿置換的前期用人工膠體和合乎生理的復方電解質液1∶1配比，測得混合液的膠體滲透壓為16 mm Hg，保證置換過程中膠體滲透壓和酸堿電解質的平衡，在血漿置換的后期則采用新鮮冰凍血漿作為置換液，這樣既可以節(jié)約血漿又可有效補充凝血因子。另外，在體外循環(huán)結束之前更換只具有濾出水份功能的人工超濾器，對血液進行濃縮，盡量濾出體內多余水分使患者在停機之前液體平衡和血紅蛋白水平達到停機標準。由于患者的腎功能不可能馬上恢復，應積極序貫使用血液透析，一方面讓腎臟休息，恢復功能，同時維持電解質和酸堿平衡。

4　總結

二尖瓣成形失敗導致的機械性溶血應通過臨床癥狀和超聲心動圖及早診斷，保守治療往往無效，應盡早再次手術。針對大量的游離血紅蛋白，在體外循環(huán)中同時行血漿置換能快速有效的清除，合理的置換液配比可節(jié)約血漿用量，保證有效膠體滲透壓和維持水電解質平衡，繼續(xù)使用血液透析是確保腎功能恢復的有力保證。