徐 杰 陳智能 王龍劍 倪永偉
鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的并發(fā)癥探討
徐 杰 陳智能 王龍劍 倪永偉
肩鎖關節(jié)脫位;鎖骨鉤鋼板;并發(fā)癥
肩鎖關節(jié)脫位是常見的上肢創(chuàng)傷,近年來采用鎖骨鉤鋼板治療Rockwood分型Ⅲ~Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位,以固定確切、操作簡單、符合局部解剖及生物力學要求、不損傷關節(jié)面、可早期功能鍛煉及容易在基層開展等優(yōu)點,成為治療首選。但對于鎖骨鉤鋼板在臨床應用中出現(xiàn)的并發(fā)癥的報道較少。筆者對2012年1月—2015年1月本院使用鎖骨鉤鋼板治療Rockwood分型Ⅲ~Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位的患者共146例進行回顧性分析,以評價鎖骨鉤鋼板療效,分析并發(fā)癥產生原因,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本院肩鎖關節(jié)脫位患者146例,其中男81例,女65例,年齡18~78歲,平均50.4歲。其中車禍傷98例,高處墜落傷31例,摔傷17例;合并顱腦損傷30例,合并肋骨骨折、血氣胸49例,多發(fā)性骨折及復合傷13例。
1.2 手術方法 患者沙灘椅位,患肩墊高。切口以肩鎖關節(jié)為中心,沿鎖骨遠端橫切口切開皮膚,逐層分離,顯露肩鎖關節(jié)及斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶,清除破碎的關節(jié)軟骨盤,游離肩峰后下方的軟組織及骨膜,復位肩鎖關節(jié)。用鎖骨鉤鋼板鉤端緊貼肩峰后下方的骨質,使其進入足夠的深度,外展、上舉、旋轉肩關節(jié)使肩鎖關節(jié)緊密嵌合。鋼板塑形預彎使其緊貼鎖骨上方皮質,用3~5枚直徑3.5mm螺釘服貼固定鋼板于鎖骨即可。修補肩鎖韌帶及關節(jié)囊(其中RockwoodⅣ型和RockwoodⅤ型行鉚釘喙鎖韌帶重建),重建三角肌、斜方肌止點。
1.3 術后處理 三角巾懸吊患肢,術后第3天開始進行被動外展及外旋功能鍛煉,術后2周達到外展90°,后逐步過渡到主動功能鍛煉。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合修復需要4個月左右,一般術后6個月拆除內固定,少部分患者因個人因素延遲至1年左右拆除內固定。
本組146例,隨訪6個月~2年,平均9個月。按Constant-Murley法[1]在術后3個月時評價肩關節(jié)功能,其中優(yōu)88例,良48例,差10例,優(yōu)良率93.1%。在評價為良和差的患者中,術后出現(xiàn)不同程度的肩部疼痛(在排除切口疼痛的情況下)37例,多發(fā)生在功能鍛煉時,尤其在前屈和外展肩關節(jié)時表現(xiàn)明顯,疼痛最劇烈的時刻為肩關節(jié)活動的初始和達到最大自主活動度的時候。術后3個月發(fā)生肩峰下骨溶解3例,術后2個月發(fā)生近端螺釘拔出1例,內固定拆除時發(fā)生鋼板和鉤端結合處斷裂2例。術后1個月肩關節(jié)間隙增寬1例,肩關節(jié)半脫位1例。
肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持,三角肌前部纖維和斜方肌的上部纖維也提供動力穩(wěn)定作用。肩鎖骨鉤鋼板通過杠桿原理,維持肩鎖關節(jié)在水平、垂直及旋轉方向上的穩(wěn)定,同時又保留肩鎖關節(jié)的生物力學功能,提供相對穩(wěn)定的無張力環(huán)境,有利于損傷后的韌帶和軟組織的修復。本組患者3個月后肩關節(jié)功能優(yōu)良率達93.1%,高于文獻報道的90%優(yōu)良率[1]?,F(xiàn)對鎖骨鉤鋼板治療術后并發(fā)癥情況進行分析。①肩峰下骨溶解。X線表現(xiàn)為鉤端上方肩峰骨質可見光滑槽型低密度影,部分亦可見鉤端進入肩峰骨質。本組3例術后3個月復查X線時發(fā)現(xiàn)明顯肩峰下骨溶解,肩部無明顯不適,術后6個月內拆除內固定,3個月后復查顯示肩峰下溶解骨質已愈合;其中2例為重體力勞動者,1例為老年患者,行CT掃描顯示鎖骨鉤鋼板的鉤端已進入肩峰骨質。肩峰下骨溶解可能原因有:肩峰下骨皮質承載的提拉應力伴隨長期微動產生磨損吸收;重體力勞動,應力加大,促使磨損加強;老年骨質疏松,骨溶解及吸收加劇。部分國外學者建議鎖骨鉤鋼板可長期植入,不用取出,對日常活動沒有影響[2],但筆者建議術后患者禁止劇烈運動及重體力勞動,早期取出內植物。②肩部疼痛及活動障礙。術后肩部疼痛異物感和功能活動障礙是最常見的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn),疼痛部位多位于肩峰部或上臂外側,前者較多。肩峰部疼痛多為術后早期疼痛,少部分可延續(xù)至后期,疼痛性質為單純疼痛,伴有肩部外展功能活動障礙;上臂外側疼痛多存在于術后早期,疼痛性質為酸痛、脹痛或明顯異物感,不伴有功能活動障礙。本組患者在評價為良和差的患者中,有37例術后出現(xiàn)不同程度的肩部疼痛,占所有患者的25%,其中34例患者通過功能鍛煉、中藥理療等治療,2~6周后疼痛明顯緩解,3例患者未獲得明顯緩解,長期疼痛并伴有肩關節(jié)外展功能活動障礙,在內固定取出后疼痛緩解,1個月后外展功能基本恢復正常。③內固定斷裂或近端螺釘拔出。本組術后2個月門診復查時X線顯示近端螺釘拔出,肩鎖關節(jié)半脫位1例,予增加鎖骨鉤鋼板長度,再次手術固定;2例在內固定拆除時發(fā)現(xiàn)鋼板和鉤端結合處斷裂??赡茉颍烘i骨鉤鋼板通過杠桿作用,承受肩峰與鎖骨遠端之間的剪切力,近端區(qū)域為高應力區(qū),在應力遮擋作用下,處于鋼板體部下方的鎖骨骨質逐漸變疏松,骨密度下降;鎖骨中外1/3交界處,為鎖骨形態(tài)移行區(qū),此處由三角形逐漸變?yōu)楸馄叫螒B(tài),骨質抗拔出能力較弱,而鉤鋼板近端螺釘多位于此處;鉤鋼板近端與鎖骨固定后作為杠桿的一端,相對應肩峰與鉤端為杠桿的另一端,鋼板和鉤端結合處成為應力集中點,在長期患肢活動及負重時,此處易出現(xiàn)斷裂。上述原因結合長期反復的應力作用,致使鋼板近端螺釘拔出或內固定斷裂。④肩關節(jié)間隙增寬和肩關節(jié)半脫位。本組1例患者術后第2天復查X線顯示肩鎖關節(jié)間隙正常,術后3天功能鍛煉,自主活動外展達到120°,無明顯疼痛,術后1個月復查X線顯示肩鎖關節(jié)間隙較前明顯增寬,鎖骨端上抬,術后2個月復查顯示肩鎖關節(jié)間隙增寬較前增加,后讓患者減少活動量,6個月后拆除內固定,與健側比較,患側間隙增寬明顯,鎖骨端明顯抬高,但患者肩部功能活動正常。1例患者術后X線顯示肩鎖關節(jié)間隙變窄,喙鎖間距較對側變小,術后外展及上舉功能活動受限,行CT檢查顯示肩鎖關節(jié)前方半脫位,內固定拆除后肩部功能未見明顯改善。原因:高齡患者,韌帶肌肉松弛,術中斜方韌帶和三角肌止點以及肩鎖韌帶和關節(jié)囊未充分修復;鋼板鉤端轉角處角度過大,術中未充分塑形,鉤端與肩峰存在向內和向上滑動趨勢;鋼板選擇欠佳,鉤端過短,或肩峰下軟組織及骨膜未充分分離使鋼板鉤端插入較短;術后患者過早活動或早期活動幅度較大,使已修補的韌帶或關節(jié)囊再次撕脫;肩峰的后方為骨性結構,前方是開放的,只有軟組織的阻擋,鎖骨鉤鋼板對于前后方向移位控制欠佳,易發(fā)生偏前而導致關節(jié)前方半脫位[3]。
并發(fā)癥預防:①術前內固定的選擇。鎖骨鉤鋼板能提供的鉤端垂直部分的深度為14~18mm,鎖骨鉤長度為18~24mm,術前可通過測量肩峰厚度和寬度,結合患者骨骼大小,選擇鉤端深度、鉤端長度及彎度適中的鋼板,減少對軟組織刺激,同時避免出現(xiàn)肩袖的卡壓或過度復位,防止肩關節(jié)撞擊發(fā)生、肩關節(jié)間隙增寬及脫鉤等。②術中手術操作暴露切口時注意保護鎖骨上神經;常規(guī)清理肩鎖關節(jié)內的關節(jié)軟骨、滑膜等,以減輕術后肩部慢性疼痛;鋼板應緊貼骨膜插入,與骨皮質緊貼,可增加穩(wěn)定性,也減少對骨膜的刺激;使用4~5孔鋼板,固定鋼板側的固定螺釘不能少于3枚,避免全部應用鎖定螺釘;術中固定結束后應大幅度多方向活動肩關節(jié),了解鉤端的活動及脫鉤的潛在風險;術中盡可能修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,恢復肩鎖關節(jié)的解剖結構,以利術后康復[4-5]。③術后早期功能鍛煉有利于肩關節(jié)功能恢復,但早期大幅度的肩關節(jié)活動會加重局部損傷[6],故術后3周三角巾懸掛,切勿過度外展或上舉肩關節(jié),以利于韌帶及關節(jié)囊的早期修復,根據患者肩部恢復情況,進行功能康復鍛煉并逐漸加強。
[1]邱新德,陳海南,秦建忠.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發(fā)癥原因分析與對策[J].實用骨科雜志,2010,16(4):285-286.
[2]De Baets T,Truijen J,Driesden R,et al.The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy gradeⅢ with a claviclar hook plate[J].Acta Orhop Belg,2004,70(6):515.
[3]盛韶山,趙紅梅.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位術后前方半脫位[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2010,23(2):156-157.
[4]王朝亮,王英振,朱濤,等.鎖骨鉤鋼板聯(lián)合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位[J].中國修復重建外科雜志,2015,29(2):149-153.
[5]周耀,王佳.鎖骨鉤鋼板和Endobutton袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(15):50-52.
[6]周榮.鎖骨鉤鋼板應用中的并發(fā)癥和預防措施[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(4):417-418.
(收稿:2015-05-15 修回:2015-07-17)
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