朱玲， 喻閩鳳， 鐘業(yè)敏， 陳賢君

臨證心得

附子治療小兒疾病驗(yàn)案舉隅

朱玲， 喻閩鳳， 鐘業(yè)敏， 陳賢君

喻教授認(rèn)為，小兒生理特點(diǎn)為肉脆、血少、氣弱，屬稚陰稚陽(yáng)之體；病理特點(diǎn)為邪氣易實(shí)、正氣易傷，故治療時(shí)應(yīng)處處顧護(hù)陽(yáng)氣。附子辛、甘、大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效。且附子經(jīng)炮制后合理配伍毒性明顯減少，雖謂有毒，有故無(wú)損也。故臨證見(jiàn)陽(yáng)虛感寒之證候者均可變通運(yùn)用。但如若虛寒之象不顯或?yàn)檎鏌峒俸C，此乃禁忌，不可妄用，以免變證叢生。

發(fā)熱； 鼻鼽； 遺尿； 泄瀉； 附子/治療應(yīng)用； 兒童

附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為“百藥之長(zhǎng)”，其辛、甘、大熱、有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效。用于亡陽(yáng)虛脫、肢冷脈微、陽(yáng)痿、宮冷、心腹冷痛、虛寒吐瀉、陰寒水腫、陽(yáng)虛外感、寒濕痹痛等癥。漢代張仲景首開(kāi)溫陽(yáng)理論之先河，重用附子以“保護(hù)人體陽(yáng)氣”；《本草匯言》論述其為“通關(guān)節(jié)之猛藥，命門(mén)之主藥”；《本草正義》言其為“為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”；陳修園在《本草經(jīng)讀》中更是將其稱(chēng)之為“回陽(yáng)救逆第一品藥”；清代“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安把附子比作“火種”[1]；火神派名家吳榮祖認(rèn)為“附子外達(dá)皮膚肌肉，內(nèi)至五臟六腑，筋脈骨髓?！北姸噌t(yī)家對(duì)附子之論述可見(jiàn)其在中醫(yī)臨床中發(fā)揮重要作用，中醫(yī)兒科亦不例外。

兒科應(yīng)用附子當(dāng)首推南宋陳文中之溫陽(yáng)學(xué)派，其力倡固護(hù)小兒元陽(yáng)，擅用溫補(bǔ)扶正治法。清代后期，隨溫陽(yáng)學(xué)派的發(fā)展，溫陽(yáng)法在兒科臨床日益受重視。喻閩鳳教授是全國(guó)第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，為江西省名老中醫(yī)，從事兒科二十余載，善用炮制后之附子入藥治各類(lèi)小兒病證?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)舉隅如下。

1 喻閩鳳應(yīng)用附子治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)

1.1 應(yīng)用病機(jī) 喻教授認(rèn)為，小兒生理特點(diǎn)為肉脆、血少、氣弱，病理特點(diǎn)為邪氣易實(shí)、正氣易傷。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之寒溫不知自調(diào)，乳食不能自節(jié)，極易外感六淫、內(nèi)傷乳食而病。其一，小兒“稚陰未長(zhǎng)”，陰津不足，陽(yáng)偏有余，發(fā)病常呈壯熱之勢(shì)，且多以急性熱證起病，加之南方氣候炎熱，醫(yī)家多予苦寒清利之劑傷其正氣，正氣愈虛，陽(yáng)氣愈弱，以致變癥百出。其二，兒科雖多陽(yáng)證、熱證、實(shí)證，亦有不少由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰者，或素質(zhì)羸弱，久病本虛者。如不培元固本，單從疾病治之定難速效，反因小兒臟腑薄弱、藩籬梳松，誤用苦寒燥散之藥傷脾敗胃，出現(xiàn)面色晄白、手足不溫、納差、舌白等虛寒之癥[2]。故喻教授治病的特點(diǎn)為祛邪的同時(shí)注重扶正，扶正又以附子顧護(hù)小兒元陽(yáng)為主。

1.2 應(yīng)用病證 喻教授認(rèn)為，使用附子重在識(shí)別陰陽(yáng)，辨證論治；貴在加減變通，配伍得當(dāng)。凡屬陽(yáng)虛證均可加減變通運(yùn)用，無(wú)需為病名所擾。臨證時(shí)凡見(jiàn)面色晄白、肢冷畏寒、脈象微細(xì)或沉遲或虛大、舌苔薄白或白膩、質(zhì)淡胖，口不渴，或大便溏泄等癥皆提示為陽(yáng)虛證。而不僅限于虛寒證、陽(yáng)虛感寒證、真寒假熱證等。常見(jiàn)于外感熱病妄用汗藥耗散元陽(yáng)，內(nèi)傷雜病誤用寒涼之藥傷及脾陽(yáng)，或寒邪直中入里，亦或小兒久病體虛，以陽(yáng)虛表現(xiàn)為主等證。如若虛寒癥不明顯或真熱假寒之證，則屬禁忌，不可冒然使用，以免火上添薪，變證迭起。簡(jiǎn)而言之，中醫(yī)治療講究辨證論治，有是證即用是藥，不拘泥于兒科多陽(yáng)證、熱證的理論，惟有切中病機(jī)，合理配用附子，方可起沉疴[3]。

1.3 注意事項(xiàng) 部分小兒醫(yī)畏懼附子之辛熱動(dòng)血有毒而將其棄之不用，因噎廢食，因循畏縮，貽誤病情，實(shí)屬可惜。喻教授認(rèn)為，兒科臨證應(yīng)用此藥時(shí)，其炮制、配伍、用量、煎煮時(shí)間尤當(dāng)細(xì)辨。附子內(nèi)服須加以炮制，品質(zhì)以淡附片為佳，其經(jīng)鹽浸、清水漂至鹽分漂盡，與甘草及黑豆加水共煮透心至無(wú)麻舌感，再除去甘草黑豆，切片等炮制工藝后毒性明顯減輕。且應(yīng)用時(shí)常配干姜、甘草以緩和藥性、解其藥毒。用量隨年齡不同略有差別，一般取3～9 g，入湯劑須經(jīng)久煎30 min，量大者可延長(zhǎng)至60 min?？偠灾?，惟有辨證合理，應(yīng)用得當(dāng)，雖謂有毒，有故無(wú)損也。

2 典型病例

2.1 發(fā)熱 黃某，男，7歲。2014-08-29初診?；純浩剿伢w虛易感，復(fù)因外感風(fēng)邪，發(fā)熱4 d，服西藥退熱不效?？贪Y：熱勢(shì)不高(37.8～38.2 ℃)，汗少，口渴，納差，心煩不得眠，畏寒蜷臥，四肢欠溫，小便頻而清長(zhǎng)，大便成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.54×109/L，淋巴細(xì)胞占62.3%，中性粒細(xì)胞占27.4%。辨證屬陽(yáng)虛受寒，郁而化熱。治以溫潛解肌，清除邪熱。藥用：淡附片先煎、肉桂、澤瀉各6 g，磁石、石膏各15 g，龍齒20 g，砂仁、黃連各3 g，神曲、蒼術(shù)、白術(shù)、竹葉各10 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。配合野菊花注射液(江西天施康中藥股份有限公司)2 mL肌內(nèi)注射，每日1次。

2014-09-06復(fù)診。患兒畏寒稍減，手足欠溫，偶有低熱、心煩，干嘔，尿多汗少，大便質(zhì)稀，每日2次，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。審證為脾腎陽(yáng)虛，余邪留戀。法當(dāng)溫中回陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀，清退余熱。開(kāi)藥：淡附片先煎、肉桂、芡實(shí)、車(chē)前子各6 g，干姜、砂仁、黃連各3 g，磁石、葛根各15 g，龍齒20 g，淮山、覆盆子、桑螵蛸各10 g。7劑，服法同前。囑其適寒溫，調(diào)飲食，切莫貪涼飲冷。待服完盡劑，訴微微汗出，熱退，便平，余癥悉除而愈。

按：初診時(shí)，該患兒已在外院服用美林等西藥，退熱無(wú)效。患兒平素體虛易感，又因風(fēng)邪外襲，加之妄投汗藥，皆致陽(yáng)氣受損而出現(xiàn)畏寒蜷臥、手足不溫、納差、尿頻而多等虛寒之證。汗藥之后體內(nèi)有形之邪氣雖已除大半，卻因寒郁而化熱，出現(xiàn)低熱，汗少，口渴，心煩不得眠，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)等癥，辨證乃以陽(yáng)虛為本，寒郁化熱為標(biāo)。故不宜單純溫補(bǔ)，以防閉門(mén)留寇，犯虛虛實(shí)實(shí)之誡。故初診時(shí)淡附片、肉桂溫陽(yáng)，磁石、龍齒溫潛下元，添以黃連、竹葉、石膏清心除煩退熱,蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、神曲健運(yùn)脾氣。配合野菊花注射液加強(qiáng)清解余熱之功。二診時(shí)畏寒稍減，手足欠溫，偶有低熱、心煩，干嘔，尿多汗少，大便質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。提示為脾腎陽(yáng)虛，尚有余邪留戀之象。受啟于名醫(yī)徐小圃先生之溫陽(yáng)理念[3]，喻教授以附子為君溫里通陽(yáng)以振奮陽(yáng)氣，鼓邪達(dá)外，臣配干姜、肉桂加強(qiáng)溫中回陽(yáng)，溫補(bǔ)下元之功；同時(shí)將附子與磁石、龍齒等潛降藥合用以溫腎潛陽(yáng)、力專(zhuān)溫下，以使陰陽(yáng)平秘。更合芡實(shí)、覆盆子、桑螵蛸補(bǔ)腎固澀。臨證時(shí)添以黃連、竹葉、石膏清心除煩退熱。兩方共收扶正祛邪、溫陽(yáng)除熱之功，故可使陽(yáng)虛得補(bǔ)，邪熱得祛，余熱得清，癥狀得除。

2.2 鼻鼽 劉某，男，4歲。2014-08-25初診。因鼻癢、鼻塞、鼻流清涕數(shù)月余，近周為甚就診，訴稍感風(fēng)寒即噴嚏連作，伴咳嗽，鼻癢后流清涕，量多，晨起及氣候驟變時(shí)為甚，入溫室則上證即消，面色晦暗帶青，口淡不渴，易汗出，納眠可，大便質(zhì)稀，小溲可，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)弱。審證為陽(yáng)氣虧虛、邪郁肺衛(wèi)、營(yíng)衛(wèi)不和，治以溫陽(yáng)通竅、宣肺止咳、調(diào)營(yíng)固衛(wèi)。方以麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散及桂枝湯加減治療:麻黃、制附子先煎、細(xì)辛各3 g，黃芪15 g，白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、生白芍、甘草、厚樸、杏仁、蚤休、黃芩、浙貝母各10 g，生姜3片，大棗3枚，7劑。囑避風(fēng)寒，忌生冷發(fā)物。

2014-08-31二診。患者鼻癢感消失，咳嗽松解大半，鼻流清涕、汗出減輕，守原方繼服，7劑后諸癥平悉。后因他癥就診，診療中未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：從上述見(jiàn)癥來(lái)看，此病當(dāng)屬鼻鼽無(wú)疑。本例小兒發(fā)病數(shù)月余，服西藥不計(jì)其數(shù)，又對(duì)風(fēng)寒之氣甚是敏感，表現(xiàn)為稍受風(fēng)寒即噴嚏連作，鼻塞，流清涕，面色晦暗帶青，口淡不渴，易汗出，大便質(zhì)稀，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)弱。四診合參，便知病機(jī)乃陽(yáng)氣虧虛為本，邪郁肺衛(wèi)、營(yíng)衛(wèi)不和為標(biāo)，治以溫陽(yáng)通竅、宣肺止咳、調(diào)營(yíng)固衛(wèi)為法。麻黃附子細(xì)辛湯源自《傷寒論》少陰篇，原為“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者”而設(shè)，現(xiàn)用其治太少“兩感”之證正契病機(jī)。是如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中分析本方證時(shí)所言:“此外感之寒涼，由太陽(yáng)直透少陰，乃太陽(yáng)與少陰合病也……故用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細(xì)辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒……此麻黃附子細(xì)辛湯之妙用也!”麻黃附子細(xì)辛湯溫通表里、宣上溫下；玉屏風(fēng)散益氣固表止汗；桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；加入厚樸、杏仁止咳平喘，蚤休、黃芩、浙貝清除郁肺之熱。諸藥和合，環(huán)環(huán)相扣，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，方證相應(yīng)，效如桴鼓。

2.3 遺尿 張某，女，3歲10個(gè)月。2014-07-05初診。尿頻、尿床一月余，每因寒涼飲冷后加重，不咳嗽，不發(fā)熱，畏寒倦怠，四肢欠溫，不思納食，舌淡、苔白厚，脈沉緊。辨證為脾腎陽(yáng)虛，膀胱失約。治以溫腎益脾，縮尿止遺。處方:炙麻黃5 g，淡附片先煎、石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志、五味子、金櫻子各6 g，覆盆子、益智仁、桑螵蛸、炒山藥、烏藥各10 g。7劑。囑其忌甜食、慎起居、忌勞累。

2014-07-12二診。藥后畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，尿頻減少，仍有遺尿，守上方繼服7劑。復(fù)診告恙平，惟納食欠馨，加芪斛楂顆粒善后調(diào)理。

按：該小兒尿頻、遺尿一月有余，感寒為甚，又見(jiàn)畏寒倦怠，四肢欠溫，不思納食，舌淡、苔白厚，脈沉緊等一派陽(yáng)虛無(wú)實(shí)之象，故辨證為脾腎陽(yáng)虛，膀胱失約。治以溫腎益脾，縮尿止遺。喻教授認(rèn)為小兒遺尿發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵在脾腎虧虛，陽(yáng)氣不足。水本賴(lài)氣以動(dòng)，今脾腎陽(yáng)氣虧虛，溫熙氣化無(wú)力，水道制約無(wú)權(quán)則發(fā)為尿頻、遺尿。方中以制附子之辛熱補(bǔ)命門(mén)之火，壯腎之元陽(yáng)，則水有所主；以麻黃行肺布津化水，尚能醒神以攝水；山藥健脾以制水；金櫻子、覆盆子、益智仁、五味子、桑螵蛸補(bǔ)腎固澀，縮尿止遺；石菖蒲、遠(yuǎn)志寧心調(diào)神。諸藥合用，坎陽(yáng)鼓動(dòng)，水得歸經(jīng)，循行常道，遺尿亦日臻坦途而痊愈。

2.4 泄瀉 黃某，男，2歲。2014-09-08初診。1周前因受涼后發(fā)熱，自服西藥熱退。近日大便次數(shù)偏多，每日4～5次，色黃，質(zhì)稀薄，夾有不消化食物，腹脹。伴見(jiàn)精神萎靡，形寒肢冷，面色晄白，舌淡紅，苔白膩，脈濡細(xì)，指紋淡紅隱隱。審證屬脾陽(yáng)虛之泄瀉，法當(dāng)溫陽(yáng)止瀉，健脾消食。處方：淡附片先煎、干姜、甘草各3 g，白術(shù)、蒼術(shù)、桔梗各10 g，太子參、炒谷芽、炒麥芽15 g，厚樸6 g。2劑。

2014-09-10二診。藥后便質(zhì)已稠，每日1～2次，腹脹漸消。繼服3劑。藥盡后大便成形，腹脹已消，遂停藥。囑慎風(fēng)寒、節(jié)飲食可矣。

按：該兒感邪后發(fā)熱，服汗藥后，熱雖退，但正氣已虛，傷及脾陽(yáng)，故見(jiàn)妄瀉無(wú)度，質(zhì)稀薄，精神萎靡，形寒肢冷，面色晄白，舌淡紅、苔白膩，脈濡細(xì)，指紋淡紅隱隱之象。然患兒腹脹，完谷不化，此乃食積停滯之象。審其病為泄瀉，證屬脾陽(yáng)虛夾滯，此時(shí)非溫補(bǔ)不能暖其脾土，非行氣不能除其脹滿(mǎn)，故方以附子理中湯加炒谷麥芽、厚樸、蒼術(shù)，取其溫脾散寒，行氣消食之用，切中病機(jī)，故收效頗佳。喻教授使用附子理中湯，其一，用淡附片取其溫陽(yáng)化濕之功；其二，兼顧小兒稟賦之性，將太子參易人參；其三，結(jié)合小兒脾常不足，易夾滯特點(diǎn)投入健脾消食之品。其四，凡屬寒濕、陽(yáng)虛之泄瀉，無(wú)論新久，均可用配伍用之。

3 小結(jié)

小兒雖為純陽(yáng)之體，亦難耐苦寒清利之劑攻伐，加之小兒寒溫不能自調(diào)，亦或有久病損傷元陽(yáng)等諸多因素致病者。附子外達(dá)皮膚肌肉而除表寒，內(nèi)則達(dá)臟腑而溫痼冷，為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥。因此，在兒科領(lǐng)域，附子是味好藥。切不可因附子辛熱有毒或“小兒純陽(yáng)、無(wú)須益火”而將其拒之千里，不敢問(wèn)津。須知臨床只要明辨陰陽(yáng)，識(shí)別寒熱，配伍得當(dāng)，雖謂有毒，有故無(wú)損。

[1] 唐步祺.鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋[M].成都：四川出版集團(tuán)·巴蜀書(shū)社，2006：81.

[2] 萬(wàn)全.幼科發(fā)揮[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：103，124.

[3] 徐小圃.見(jiàn)微知著擅用附子[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2003，18(11):28.

(本文編輯：劉穎)

330006 南昌，江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院(朱玲，鐘業(yè)敏，陳賢君)；江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(喻閩鳳)

朱玲(1988-)，女，江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療兒科疾病，E-mail：lingmeimei.123456@163.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.042

R282.71

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1674-3865(2015)04-0398-03

2014-10-17)