李書朝

維生素D干預治療嬰幼兒慢性充血性心力衰竭療效觀察

李書朝

目的 觀察維生素D干預治療嬰幼兒慢性充血性心力衰竭的療效和安全性。方法 將46例慢性充血性心力衰竭患兒隨機分為對照組24例和觀察組22例。對照組給予常規(guī)基礎治療，觀察組在對照組治療基礎上，應用維生素D31 000 IU口服，持續(xù)3個月。依據(jù)心功能NYHA分級評價療效，采用酶免疫分析法測定血清25(OH)D水平，同時觀察患兒不良反應。結果 治療后兩組患兒心功能分級均有提高，觀察組顯效率為72.7%(16/22)，顯著高于對照組37.5%(9/24)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組血清25(OH)D水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組血清25(OH)D水平較治療前升高不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組血清25(OH)D水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療過程中兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應。結論 慢性充血性心力衰竭患兒存在維生素D缺乏，補充充足維生素D可明顯改善慢性充血性心力衰竭患兒心功能，具有很好的臨床應用前景。

心力衰竭； 維生素D/治療應用； 25羥維生素D/治療應用； 兒童

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是嬰幼兒心血管疾病中較常見的臨床綜合征，其高發(fā)病率、高致死率嚴重危害生命健康。CHF是各種心血管疾病進一步發(fā)展不可避免的終末階段，抗心力衰竭藥物的治療效果至今尚不能令人十分滿意[1-2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D受體在平滑肌細胞、血管內皮細胞、心肌細胞均有表達，25羥維生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]水平與心血管疾病嚴重程度密切相關[3]。維生素D在鈣磷代謝中起重要的調節(jié)作用。此外，維生素D還具有抗炎、免疫調節(jié)、血管重塑、下調腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性、調節(jié)血糖水平等作用，發(fā)揮多種生物學作用[4-5]。本研究應用維生素D治療嬰幼兒慢性充血性心力衰竭，探討其臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007-01/2014-04河南省盧氏縣人民醫(yī)院兒科收治的慢性CHF患兒46例，其中男21例，女25例；年齡1個月至3歲，平均1.2歲；心內膜彈力纖維增生癥19例，擴張型心肌病21例，先天性心臟病6例。依據(jù)改良Ross評分法[6]：輕度心力衰竭12例，中度24例，重度10例。將46例患兒按隨機數(shù)字表法分為對照組24例和觀察組22例。觀察組中男9例，女15例；年齡1個月至2.9歲，平均1.3歲；心內膜彈力纖維增生癥10例，擴張型心肌病12例，先天性心臟病2例；輕度心力衰竭5例，中度13例，重度6例。對照組中男12例，女10例；年齡1.1個月至3歲，平均1.1歲；心內膜彈力纖維增生癥9例，擴張型心肌病9例，先天性心臟病4例；輕度心力衰竭7例，中度11例，重度4例。兩組患兒在年齡、性別、原發(fā)病、心功能評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第6版中慢性CHF的診斷標準[7]。

1.3 納入標準 (1)符合慢性CHF的診斷標準；(2)年齡1個月至3歲；(3)患兒家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，腎功能異常者；(2)嚴重精神病患者；(3)過敏體質者。

1.5 治療方法 對照組給予常規(guī)基礎治療：吸氧、強心(應用洋地黃制劑)、利尿、β受體阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑等。觀察組在對照組治療基礎上，應用維生素D31 000 IU口服，持續(xù)3個月。治療期間注意洋地黃中毒、水電解質平衡紊亂。

1.6 觀察指標 兩組患兒分別在診斷心力衰竭24 h及治療后3個月采集空腹靜脈血2 mL，注入含抗凝劑的真空管中，混勻，離心分離血清，置于-80 ℃冰箱中冷凍備用。標本集中應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清25(OH)D含量，試劑盒由美國R&D公司提供。維生素D分類標準[8]：血清25(OH)D水平<20 μg/L(50 nmol/L)為缺乏，20～30 μg/L(50～75 nmol/L)為不足，31～150 μg/L(76～375 nmol/L)為充足，>150 μg/L(375 nmol/L)為過量。治療期間定期常規(guī)復查心電圖、超聲心動圖及肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質等，每日測量體溫，觀察患者有無異常癥狀、體征，嚴密監(jiān)測血壓、心率。

1.7 療效判定標準 根據(jù)心功能NYHA分級判定療效[9]。(1)顯效:心力衰竭完全緩解或基本控制，心功能提高2級以上或心功能達到1級，各種癥狀消失或明顯好轉；(2)有效:心力衰竭有緩解，心功能NYHA分級提高1級，但未達到1級，各種癥狀有所改善；(3)無效:心功能NYHA分級提高不足1級，心功能無變化甚至惡化。

2 結果

2.1 CHF患兒治療后心功能療效比較 見表1。

注：與對照組比較，aχ2=5.74，P<0.05。

表1結果表明，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組顯效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.2 兩組治療前后血清25(OH)D水平的比較 兩組治療前血清25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月時，觀察組血清25(OH)D水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組血清25(OH)D水平較治療前升高不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組血清25(OH)D水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

注：與治療前比較，at=13.64，P<0.05；與對照組比較，bt=14.48，P<0.05。

2.3 安全性 整個研究過程中，所有患兒均未出現(xiàn)明顯不良反應。對照組出現(xiàn)心慌2例，惡心1例，室性期前收縮3例，對癥處理后均好轉。觀察組出現(xiàn)眩暈、乏力2例，未予處理，短期內自行好轉。兩組患兒無新發(fā)室性心律失常，無咳嗽或咯粉紅色泡沫痰,無大汗淋漓,無精神狀態(tài)異常。治療前后肝、腎功能無明顯異常。

3 討論

慢性CHF的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合作用的復雜病理過程，其心室重塑是核心機制之一，導致心臟不能泵出足量血液以滿足全身組織、器官代謝的需要，有效地防治慢性CHF一直是心血管領域的治療難題。越來越多的研究表明，維生素D缺乏增加心血管不良事件風險，補充維生素D可顯著改善心血管疾病預后[10-11]。本研究在常規(guī)治療基礎上給予維生素D應用于治療小兒慢性CHF，結果顯示觀察組心功能改善優(yōu)于對照組，血清25(OH)D含量增加明顯，且未出現(xiàn)明顯不良反應，表明維生素D干預CHF可明顯促進25(OH)D的釋放，利于心功能的恢復，臨床應用安全可行。

維生素D是一種人體必需的固醇類激素，紫外線照射皮膚合成和食物攝入是人體維生素D的主要來源。在體內經肝細胞線粒體中的25羥化酶系統(tǒng)催化，生成25羥維生素25(OH)D，進而經1-α羥化酶作用形成1，25-(OH)D。維生素D活性代謝產物1，25-(OH)D與靶細胞維生素D受體結合，激活下游信號轉導通路,發(fā)揮一系列生物學效應。研究發(fā)現(xiàn)維生素D受體廣泛表達于人體各種組織細胞中，例如心肌細胞、成骨細胞、免疫細胞、神經細胞、胰島β細胞、血管內皮細胞、平滑肌細胞等，這表明維生素D的生物學效應不僅僅局限于鈣磷代謝[5]。Chen等[12]報道維生素D受體基因敲除小鼠心肌肥厚、心臟重量與體質量比率增加，其分子機制可能與鈣調神經磷酸酶抑制蛋白表達上調有關。目前研究認為神經-內分泌細胞因子的激活是CHF的主要發(fā)病機制之一。Weng等[13]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏可導致小鼠血漿腎素、舒張壓、收縮壓水平升高，并伴有尿鈉排泄能力的降低。維生素D缺乏可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使醛固酮釋放增加。醛固酮引起的水鈉潴留加重心臟負荷，誘使心肌發(fā)生纖維化，最終導致心血管及心室重塑。25羥維生素25(OH)D是維生素D的主要循環(huán)形式，且血中濃度較穩(wěn)定、方便檢測,因而目前臨床多以測量血清25(OH)D水平來衡量人體維生素D營養(yǎng)狀況。本研究結果顯示兩組小兒CHF血清25(OH)D水平低于正常值下限，該結果表明CHF患兒普遍存在維生素D缺乏，低維生素D水平可能參與CHF的發(fā)生、發(fā)展。

補充維生素D對于預防心血管疾病發(fā)展有顯著作用。研究顯示，在CHF動物模型中，較低維生素D 25(OH)D水平可能是CHF的危險因素，與CHF預后成正相關[14]。Dalbeni等[15]通過對23例慢性CHF患者進行臨床觀察，結果發(fā)現(xiàn)補充維生素D可顯著提高患者射血分數(shù)。本研究結果顯示，觀察組患兒的心功能改善總有效率顯著高于常規(guī)觀察組，且血清25(OH)D水平明顯升高。安全性評估結果顯示，整個隨訪過程中患兒發(fā)生心慌、嗜睡、惡心等程度較輕，總體未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。結果表明，補充足量維生素D可使CHF患兒獲益，臨床應用安全。

[1] Gandhi PU, Pinney S. Management of chronic heart failure: biomarkers, monitors, and disease management programs[J]. Ann Glob Health，2014，80(1):46-54.

[2] Huang M, Zhang X, Chen S, et al. The effect of carvedilol treatment on chronic heart failure in pediatric patients with dilated cardiomyopathy: aprospective, randomized-controlled study[J]. Pediatr Cardiol，2013，34(3):680-685.

[3] Norman PE, Powell JT. Vitamin D and cardiovascular disease[J]. Circ Res，2014，114(2):379-393.

[4] Battault S, Whiting SJ, Peltier SL, et al. Vitamin D metabolism, functions and needs: from science to health claims[J]. Eur J Nutr，2013，52(2):429-441.

[5] Pilz S, Kienreich K, Tomaschitz A, et al. Vitamin D and cardiovascular disease: update and outlook[J]. Scand J Clin Lab Invest Suppl，2012，243:83-91.

[6] 中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.小兒心力衰竭診斷與治療建議[J].中華兒科雜志,2006,44(10):753-757.

[7] 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(下冊)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:1472-1474.

[8] Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA,et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab，2011，96(7):1911-1930.

[9] 謝進,李欣,胡鋼，等.卡維地洛聯(lián)合纈沙坦治療慢性心力衰竭的臨床效果及安全性[J].中國老年學雜志,2012,32(7):1352-1353.

[10] Correia LC, Sodré F, Garcia G, et al. Relation of severe deficiency of vitamin D to cardiovascular mortality during acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol，2013，111(3):324-327.

[11] Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Vitamin D deficiency in postmenopausal, healthy women predicts increased cardiovascular events: a 16-year follow-up study[J]. Eur J Endocrinol，2012，167(4):553-560.

[12] Chen S, Law CS, Grigsby CL, et al. Cardiomyocyte-specific deletion of the vitamin D receptor gene results in cardiac hypertrophy[J]. Circulation，2011，124(17):1838-1847.

[13] Weng S, Sprague JE, Oh J, et al. Vitamin D deficiency induces high blood pressure and accelerates atherosclerosis in mice[J]. PLoS One，2013，8(1):e54625.

[14] Kraus MS, Rassnick KM, Wakshlag JJ, et al. Relation of vitamin D status to congestive heart failure and cardiovascular events in dogs[J]. J Vet Intern Med，2014，28(1):109-115.

[15] Dalbeni A, Scaturro G, Degan M, et al. Effects of six months of vitamin D supplementation in patients with heart failure: a randomized double-blind controlled trial[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2014，24(8):861-868.

(本文編輯：劉穎)

472200 河南 三門峽，河南省盧氏縣人民醫(yī)院兒科

李書朝(1970-)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的診斷與治療。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.026

R541.6+1

B

1674-3865(2015)04-0362-03

2015-03-12)