林燕， 姜之炎

小兒肺炎支原體肺炎西醫(yī)發(fā)病機制及中醫(yī)病機特點研究概況

林燕， 姜之炎

目的 分析小兒肺炎支原體肺炎西醫(yī)發(fā)病機制及中醫(yī)病機特點的研究概況。方法 制定文獻的納入標準、排除標準及文獻檢索策略，檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普全文期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫。時間范圍為2003-01-01/2013-12-31，獲得國內與小兒肺炎支原體肺炎西醫(yī)發(fā)病機制及中醫(yī)病機特點有關的相關文獻，對11年間國內醫(yī)學期刊正式發(fā)表關于小兒肺炎支原體肺炎西醫(yī)發(fā)病機制及中醫(yī)病機特點有關的文獻進行統(tǒng)計分析。結果 134篇文獻符合納入標準且不符合排除標準，文獻中96篇提及肺炎支原體西醫(yī)發(fā)病機制，其中提及免疫機制91篇，病原直接侵入機制4篇，呼吸道細胞吸附機制11篇，血管內皮細胞損傷2篇；文獻中共38篇文獻提及肺炎支原體中醫(yī)病機特點，其中以肺脾不足、木火刑金為主的文章有2篇，肺氣郁閉、肺絡痹阻為主的文章有5篇，痰熱絞結、肺氣郁閉為主的文章有14篇，肺氣郁閉、血行瘀滯為主的文章有8篇，耗營動血、血瘀氣郁為主的文章有1篇，脾虛生痰、痰飲內聚為主的文章有3篇，肺脾兩虛、正虛邪戀為主的文章有4篇。結論 小兒肺炎支原體肺炎西醫(yī)發(fā)病機制主要傾向于免疫學發(fā)病機制，涉及免疫逃逸、體液免疫及細胞免疫；中醫(yī)界各學者對肺炎支原體肺炎的病機認識有各自的意見，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化的病機分型。

肺炎支原體肺炎； 肺炎支原體/致病力； 發(fā)病機制； 病因病機； 兒童

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是一種介于細菌與病毒之間的病原微生物，無細胞壁。近年來MP對大環(huán)內酯類藥物耐藥性增加，中醫(yī)藥在小兒肺炎支原體肺炎治療中有著明顯的優(yōu)勢，隨其發(fā)病率逐年增加，筆者需更深入的探討肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)西醫(yī)發(fā)病機制、中醫(yī)病機特點及兩者之間的關聯(lián)，以便更好的治療和預防MPP的發(fā)生?，F(xiàn)將此病的西醫(yī)發(fā)病機制與中醫(yī)病機特點做一闡述。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1)文獻發(fā)表時間：2000-01-01/2013-12-31(共14年)；(2)疾病選擇：小兒肺炎支原體肺炎；(3)研究內容：西醫(yī)發(fā)病機制、中醫(yī)病機特點；(4)漢語類文獻。

1.2 文獻排除標準 流行病學、影像學、并發(fā)癥、護理學、動物模型研究類及綜述類文獻。

1.3 文獻檢索策略

1.3.2 檢索策略 中文檢索詞：肺炎、支原體、發(fā)病機制；肺炎、支原體、中醫(yī)。

1.3.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫。

2 結果

共134篇文獻符合納入標準且不符合排除標準，文獻中96篇提及MPP西醫(yī)發(fā)病機制，其中提及免疫機制91篇，病原直接侵入機制4篇，呼吸道細胞吸附機制11篇，血管內皮細胞損傷2篇；文獻中共38篇文獻提及肺炎支原體中醫(yī)病機特點，其中以肺脾不足、木火刑金為主的文章有2篇，肺氣郁閉、肺絡痹阻為主的文章有5篇，痰熱絞結、肺氣郁閉為主的文章有14篇，肺氣郁閉、血行瘀滯為主的文章有8篇，耗營動血、血瘀氣郁為主的文章有1篇，脾虛生痰、痰飲內聚為主的文章有3篇，肺脾兩虛、正虛邪戀為主的文章有4篇。

3 討論

MPP是MP引起的急性呼吸道感染性疾病[1]。MPP患兒病情較重、急性期病情發(fā)展迅速、病程長、還可以導致肺外器官并發(fā)癥，且易復發(fā)。西醫(yī)發(fā)病機制主要傾向于免疫學發(fā)病機制，主要涉及免疫逃逸、體液免疫及細胞免疫。

MPP患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著降低,而CD8+水平顯著升高,說明機體內成熟T細胞數(shù)目減少,Th細胞免疫功能下降,Ts免疫功能增強,導致患兒免疫功能減退,免疫調節(jié)功能紊亂,造成體內病理損害[2]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，病情越重,T淋巴細胞活化功能越被抑制,這可能是導致機體免疫功能降低的關鍵因素,而且T細胞亞群比例失調越嚴重自身組織損傷越廣泛[3]。姜永紅等[4-5]進行MPP動物實驗與臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，MPP小鼠BALF中IL-17、IL-6水平均顯著增高，MP患兒血清IFN-γ、IL-4、IL-17均升高，其IL-4含量濃度增高，可通過B淋巴細胞分泌免疫球蛋白(IgE)，而IFN-γ為IgE合成的潛在抑制物，所以當IL-4及IL-4/IFN-γ比值增高時可導致機體IgE增高，引起氣道高反應性，由此認為MPP的發(fā)病和病情程度與細胞介導的免疫反應及多種炎性細胞因子的紊亂有關。

譚志團[6]認為MPP發(fā)病與體液免疫機制相一致，即當肺炎支原體感染機體后使得B細胞活化、增殖，進而產生漿細胞，生成針對該病毒的IgA、IgM、IgG抗體，當MP抗體結合形成免疫復合物之后，可以激活補體，進而分泌出C3、C4等活性物質。體液免疫中IgM出現(xiàn)最早，在MP感染后2周內就可生成IgM、IgA，2周之后IgG水平上升。趙麗燕[7]將MPP患兒60例與健康兒童30例比較分析，MPP急性期患兒IgM、C3較恢復期患兒及對照組均升高(P<0.05)，MPP恢復期患兒IgA較急性期及對照組升高(P<0.05),MPP急性期及恢復期患兒C4均較對照組下降(P<0.05)，MPP急性期及恢復期患兒C4均較對照組升高(P<0.05)，急性期高于恢復期(P<0.05)。

融資平臺進行了大量資金的籌集，但發(fā)展過程中積累了各種經(jīng)營風險、財務風險等，國務院2010年發(fā)文對融資平臺開啟核實清理。江蘇省政府辦于2012年重點從組織領導、監(jiān)督管理方面對政府債務進行詳細規(guī)定。國務院于2014年10月，頒發(fā)《關于加強地方政府性債務管理的意見》，《意見》明確地方政府不得通過企事業(yè)單位進行債務融資。財政部于2017年5月，發(fā)布《關于堅決制止地方以政府購買服務名義違法違規(guī)融資的通知》。同年，財政等部門不斷發(fā)文劃清政府與融資平臺關系，剝離融資平臺的政府融資職能。

董宗祈[8]認為MPP的發(fā)病主要是由飛沫傳播,當病原體由呼吸道進入后,在黏膜表面與呼吸道黏膜上皮細胞的神經(jīng)氨酸受體緊密結合而附著,從而造成黏膜上皮的破壞。MP一般存在于呼吸道的上皮細胞中，可對上皮細胞的纖毛運動產生影響，造成細胞膜損傷及在釋放核酸酶和過氧化氫的過程中對機體細胞造成破壞，導致呼吸道感染，嚴重者可使多器官出現(xiàn)病灶，最終導致患者死亡[9]。研究表明，支原體感染機制也引起MP血癥,這一點與病毒感染原理相同,經(jīng)過血液循環(huán)導致各系統(tǒng)器官的病變[10]。吳杰等[11]認為肺血管內皮細胞參與了MPP的致病過程，一氧化氮、血栓素可致肺血管內皮細胞損傷。血清血管內皮生長因子是目前發(fā)現(xiàn)的最強烈的血管通透因子,其通過增加血管通透性、介導血管新生、引起水腫和細胞外基質的改變,引發(fā)呼吸道炎癥[12]。

以上為免疫學發(fā)病機制、呼吸道上皮細胞吸附機制、病原直接侵犯細胞等方面探討了MPP的發(fā)病機制。目前，中醫(yī)界各學者對MPP的病機認識有各自的意見，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化的病機分型，以下為依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學歸納整理MPP的病機特點。中醫(yī)學將MPP歸屬于“肺炎喘嗽”“咳逆”“風溫”“咳嗽”等證的范疇。

施益農[13]將MPP主要病因病機演變可歸納為肺氣不足,疫氣所湊,肺氣閉郁,其氣上逆,邪傷津氣,金不克木,肝氣橫逆,木火刑金,氣滯生瘀,木乘脾土,升降失常,運化失健,正氣益虛；較為基礎性的中醫(yī)病機環(huán)節(jié)是肺脾不足,木火刑金。

吳銀根等[14]則認為肺絡似指肺內的終末性細支氣管以下的呼吸道和肺內的毛細血管。小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，加之MP具有較強的傳染性、流行性，系溫熱火毒疫癘之邪，邪勢迅猛，自鼻竅而入，循氣道直侵肺絡，易致肺之氣絡、血絡壅滯，肺失宣降而發(fā)病[15]。肺失宣降，肺氣閉塞則水液凝聚為“痰”，或肺病及脾，脾失健運，聚濕成“痰”，痰邪壅盛，更阻塞氣道，加重了肺氣的郁閉，故“郁”是“痰”產生的病理基礎，而“痰”是“郁”導致的病理產物[16]。肺氣郁閉,郁而生熱,灼津成痰,痰阻肺絡,壅塞氣道[17]。

《血證論》云:“痰亦可化為瘀”[18]。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯[18]。肺主治節(jié)，肺氣郁閉，則氣滯血瘀，MPP輕癥僅表現(xiàn)為肺內血絡的郁塞不通，咳嗽咳痰，血瘀之象不顯；重癥則表現(xiàn)為脈道澀滯，心血運行不暢，而見紫紺，舌質紫暗等氣滯血瘀的征象[18]。外邪入侵機體，與自身氣血相搏，正邪相爭，邪入營血將使疾病發(fā)展惡化，同時肺為嬌臟，易虛易實，易寒易熱，又是多血多氣之臟，外邪入侵，邪毒戀肺，入里化熱，熱灼陰津，易出現(xiàn)血瘀氣郁[19]。

肺炎喘嗽病程日久可傷及肺脾,且小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺、脾、腎三臟功能不足,“肺為貯痰之器”“脾為生痰之源”“腎為生痰之根”,若肺脾腎三臟功能失調,可致水液代謝障礙,痰飲內聚[20]。其中又與脾的關系更為密切,臨床上觀察大多患兒癥見咳嗽,咳聲重濁,痰多色白,伴脘腹脹滿、納少、舌苔白膩等癥,多偏于脾虛生痰[20]。MPP病機為病邪侵肺，致肺氣失宣，由于小兒肺脾薄，藩籬疏，肺脾氣虛，邪毒侵襲，痰熱內伏，氣血痰瘀交織，遷延反復所致。MP感染后期，邪氣內伏，瘀久生熱，損傷肺陰，咳久不愈，氣陰兩傷，形成虛實夾雜之證；或正氣耗傷，肺病及脾，又因小兒為“稚陰稚陽之體”，“脾常不足”，故而出現(xiàn)一些脾虛中寒的臨床證候[21-22]。

綜上所述，分析西醫(yī)發(fā)病機制、并結合中醫(yī)病因病機特點，有利于制定中西醫(yī)結合治療MPP的有效且統(tǒng)一標準的治療方案，可提早干預或預防肺外合并癥的發(fā)生，防止其病情加劇、惡化或遷延不愈。

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(本文編輯：張小冬)

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項課題(JDZX2012103)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-005) 作者單位：200032 上海，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院兒科 作者簡介：林燕(1987-)，女，上海中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病及雜病研究。 通訊作者：姜之炎，200032 上海，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.010

R742.3

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1674-3865(2015)04-0325-03

2014-08-07)