郭朝猛,聶夢良
(沛縣人民醫(yī)院腫瘤外科,江蘇 徐州 221600)
隱匿性乳腺癌的診斷與治療
郭朝猛,聶夢良
(沛縣人民醫(yī)院腫瘤外科,江蘇 徐州 221600)
[摘要]目的探討隱匿性乳腺癌的臨床特點及診治方案。方法對7例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果7例患者中,5例找到乳腺癌原發(fā)灶,并行乳腺癌改良根治術(shù),3例未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,2例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;2例行保乳術(shù)患者無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論對有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌無明顯原發(fā)灶的患者,應(yīng)高度警惕隱匿性乳腺癌;治療應(yīng)采用乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃,并行全乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)放療、化療、內(nèi)分泌治療和可能的靶向治療。
[關(guān)鍵詞]隱匿性乳腺癌;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;保乳術(shù);化療;放療
隱匿性乳腺癌首要表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,通過影像學方式診斷或是體檢可能均無法對患者內(nèi)部原發(fā)病灶準確判斷,屬于種類特殊的乳腺癌[1-4]。這種類型的乳腺癌在臨床上并不多見,在治療方案上也并未統(tǒng)一。近年來,我院先后收治了隱匿性乳腺癌患者共7例,并通過研究其臨床資料了解治療效果及患者預(yù)后,現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料入組我院2008年1月至2015年1月收治的隱匿性乳腺癌患者7例,均為女性;發(fā)病年齡33~71(46.8±2.6)歲;病程1周~6個月;臨床上均表現(xiàn)為單發(fā)性腋下腫物?;颊咭赶履[物直徑2~5(2.8±0.3)cm,僅2例患者為多個淋巴結(jié)融合。采用超聲檢查以及乳腺鉬鈀掃描均未發(fā)現(xiàn)異?,F(xiàn)象,其中5例患者采用MRI檢查,發(fā)現(xiàn)了3例可疑病灶,而且在術(shù)后均經(jīng)病理學證實。所有患者均經(jīng)病理學檢查,確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌,檢查類型包含消化道造影、胸部X線、超聲檢查以及腹部CT檢查等,將乳腺外原發(fā)灶或腋下淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移灶排除。
1.2治療方法本組7例患者中,5例患者行腋窩淋巴結(jié)空心針穿刺活檢,2例行切除淋巴結(jié)后進行活檢,病理均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。5例行乳腺癌改良根治術(shù),2例行保乳術(shù)(擴大切除可疑病變區(qū)的乳腺組織聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃)。術(shù)后輔助化療(保乳術(shù)后先放療、后化療)?;煼桨福罕砣岜刃?0 mg·m-2,d1;環(huán)磷酰胺500 mg·m-2,d1;多西他賽75 mg·m-2,d1,21 d為1周期。放療范圍包括胸壁、全乳、腋窩、和鎖骨上區(qū)。對其中4例ER和(或)PR陽性患者給予5 a的內(nèi)分泌治療(口服阿那曲唑1 mg,qd,或他莫昔芬10 mg,bid),3例Her-2陽性患者給予1 a的曲妥珠單抗治療。
2結(jié)果
腫瘤類型方面,2例患者未顯示原發(fā)病灶、浸潤性小葉癌1例、浸潤性導(dǎo)管癌4例。發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的5例患者中,病灶大小在3~8 mm之間。治療方式上,5例患者采用乳腺癌改良根治術(shù)治療,2例患者采用保乳術(shù)治療。
手術(shù)完成后取患者腋窩淋巴結(jié)組織標本,并進行病理學檢查,結(jié)果顯示:所有研究對象均發(fā)現(xiàn)2~7個的淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。
對7例患者進行密切隨訪,隨訪時間1~7 a,結(jié)果顯示:5例采用乳腺癌改良根治術(shù)的患者中,由于腦、肺及骨轉(zhuǎn)移,1例患者在術(shù)后18個月死亡;1例在1 a后檢出骨轉(zhuǎn)移灶,目前處于生存狀態(tài);其余3例未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,目前健康生存。2例保乳術(shù)患者未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,目前健康生存。
3討論
3.1診斷隱匿性乳腺癌這一疾病本身原發(fā)病灶體積并不大,絕大多數(shù)直徑會在10 mm以內(nèi)。本次研究中的7例患者,在檢查時發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)最小病灶僅為3 mm,因此采用查體檢查時捫及難度較大。多普勒超聲在對隱秘性乳腺癌的檢查中,微小癌灶并不能夠完全識別,敏感性并不高;鉬靶X線檢查可以對直徑在3 mm以上的微小結(jié)節(jié)有效檢出,且能夠?qū)⑷橄僦邪l(fā)生的微小鈣化顯示,檢出率在50%左右。乳腺MRI在檢查上能夠高敏感檢出軟組織成像,對于乳腺實體瘤在實際檢出率予以幫助[5]。
腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌主要由乳腺癌引發(fā),若為非乳腺癌則多為惡性腫瘤,但這一比例僅占10%左右,且往往已經(jīng)具有明顯的原發(fā)癌癥狀。一些乳腺腋窩腫塊的首發(fā)表現(xiàn)為腋窩腫塊,出現(xiàn)在原發(fā)腋下的汗腺瘤、淋巴瘤,皮膚癬黑色素瘤以及生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的惡性瘤等。檢測PR、ER的表達能夠較大程度判斷隱匿性乳腺癌,尤其隱匿性乳腺癌患者為男性時診斷成功性更高,但兩者均呈陰性也無法排除該診斷[6]。若在術(shù)后乳腺標本連續(xù)切片中無法發(fā)現(xiàn)病灶,采用PR、ER檢測了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌組織中的表達能夠幫助術(shù)后選擇輔助性內(nèi)分泌治療的方式,本次研究中有4例患者診斷結(jié)果為ER和(或)PR陽性,術(shù)后均實施了內(nèi)分泌輔助治療,共5 a。
3.2術(shù)式選擇本組所有研究對象均診斷為隱匿性乳腺癌,采用乳腺癌改良根治術(shù)治療或保乳術(shù),保乳術(shù)時需將可疑病變區(qū)略擴大切除,同時輔以腋窩淋巴結(jié)清掃治療。目前在處理方式方面,對隱匿性乳腺癌原發(fā)灶的處理以及后期治療方案存在選擇性,現(xiàn)階段臨床上主要的治療模式為以下2種:1)乳腺全切治療,該理論認為隱匿性乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較大程度是由浸潤性癌引起的,因此可實施傳統(tǒng)模式加以治療,也就是乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)完成之后可配合放療、化療或靶向治療,同時聯(lián)合內(nèi)分泌治療對病情予以控制;2)保留乳房治療,這種治療方式臨床觀點認為實施保留乳腺手術(shù)或是根治術(shù),隨訪結(jié)果顯示并不會出現(xiàn)較大差異的遠期生存率[7-8]。因此患者沒有必要將乳房完全切除,從而對美觀產(chǎn)生較大影響。目前臨床上使用較多的保乳模式主要有2種:一種是將患者乳房完全保留,另一種則是將可疑病灶以及其周邊1 cm范圍內(nèi)的組織全部切除,此種方法需注意,應(yīng)在病理學診斷下確定切除邊緣,保障不會出現(xiàn)腫瘤細胞浸潤,同時聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃治療[9]。有研究對超聲定位、放射性核素示蹤定位、導(dǎo)絲定位予以比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲定位引導(dǎo)應(yīng)用于保乳術(shù)其切緣陽性率最低,因此在行保乳術(shù)時采用超聲定位引導(dǎo)更具臨床推廣優(yōu)勢[10]。
3.3輔助治療在乳腺癌的類型上,隱匿性乳腺癌具有一定特殊性,在治療上可更傾向于個體化治療,首先考慮手術(shù)切除,并輔以全身治療。若患者激素受體顯示為陽性,可采用內(nèi)分泌治療或是放、化療等輔助性治療模式[11-12]。若患者激素受體顯示為陰性,輔助性治療若采用內(nèi)分泌治療則可能在療效上并不明顯。本次研究患者根據(jù)其病理檢查結(jié)果,采用保乳術(shù)后先放療再化療治療模式,對ER和(或)PR陽性患者采用內(nèi)分泌治療,共5 a;對Her-2陽性患者給采用曲妥珠單抗治療,共1 a。
3.4預(yù)后隱匿性乳腺癌雖然在發(fā)現(xiàn)時可能已經(jīng)并不屬于早期,但在發(fā)現(xiàn)后仍需要及時治療,對腫瘤細胞予以控制,避免其發(fā)生浸潤或是擴散。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提升,對外觀的追求要求也在不斷升高。在患有乳腺癌后,通常會采用保乳術(shù)治療,以保證乳房外形的完整性。臨床研究[9-10]顯示,隱匿性乳腺癌患者只要符合保乳條件均可實施保乳術(shù),但若患者乳腺癌屬于彌散型擴散則無法實施此類手術(shù)。本次研究中所選患者數(shù)量較少,7例患者中有1例患者在18個月后由于肺、腦及骨轉(zhuǎn)移死亡;另1例患者在術(shù)后1 a出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。對乳腺癌患者預(yù)后的影響因素主要包括:激素受體表達、原發(fā)癌病理類型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、后期是否發(fā)生鎖骨上的遠處轉(zhuǎn)移。在預(yù)后方面,相對于同期非隱匿性乳腺癌而言,隱匿性乳腺癌在預(yù)后上略優(yōu)于前者。這是由于隱匿性乳腺癌的原發(fā)灶較小,在侵襲力上能力較弱,即使出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患者在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率以及生存率方面仍舊會略優(yōu)于非隱匿性乳腺癌。
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作者簡介:郭朝猛(1973-),男,副主任醫(yī)師,主要從事乳腺腫瘤及甲狀腺腫瘤的治療工作。E-mail:pxgcm@126.com 石劍(1982-),男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事乳腺腫瘤的早期診斷和治療工作。E-mail:shijian13@sina.com
DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.020
[中圖分類號]R737.9
[文獻標識碼]A
[文章編號]1673-5412(2015)05-0428-03
(收稿日期:2015-03-13)
基金項目:深圳市科技計劃項目(編號:200703268)
通信作者:張文夏(1974-),男,博士,主任醫(yī)師,主要從事乳腺癌的外科治療和篩查工作。E-mail:zhangwenxia74@163.com
Diagnosis and Treatment of Occult Breast Cancer
Guo Chaomeng,Nie Mengliang
(DepartmentofGeneralSurgery,PeiCountyPeople’sHospital,Xuzhou221600,China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of occult breast cancer.MethodsThe data of 7 patients with occult breast cancer were retrospectively analyzed.ResultsPrimary tumors were detected in 5 of the 7 patients,3 of the 5 patients treated by modified radical mastectomy for breast cancer survived without local recurrence or distant metastases,2 patients occurred distant metastases; 2 patients were treated by breast conserving surgery,all survived without diseases.ConclusionOccult breast cancer should be considered in female patients with metastatic adenocarcinoma of the axillary lymph nodes and without obvious primary cancer; treatment of the occult breast cancer could be modified radical mastectomy for breast cancer,breast conserving surgery and axillary lymph nodes dissection,followed by radiotherapy to the full-breast and drainage areas of regional lymph nodes ,and chemotherapy ,endocrine therapy and possibly targeted therapy.
[Key words]occult breast cancer; axillary lymph nodes metastasis; breast conserving surgery; chemotherapy; radiotherapy