祝戎飛，陳　浩，孫勁旅，文利平，江佳富

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科，武漢 430030)

蜱蟲(chóng)，俗稱草爬子，與螨蟲(chóng)、蜘蛛、蝎子同屬蛛形綱[1]，常蟄伏于淺山丘陵的草叢、植物上，或寄宿于牲畜等動(dòng)物的皮毛間，以飲血為生。蜱蟲(chóng)宿主廣泛，已知宿主包括200種非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物、120種鳥(niǎo)類和少數(shù)爬行類，其中以非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物為首要宿主[2]。蜱蟲(chóng)可造成人體細(xì)菌、病毒及立克次體感染[3]，其唾液腺體中含有的多種蛋白均具有抗凝、麻醉及免疫抑制作用[4]，能使蜱蟲(chóng)依附宿主時(shí)間延長(zhǎng)。自2007年，我國(guó)有關(guān)蜱蟲(chóng)叮咬致病的報(bào)道逐年增多，已引起相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)關(guān)注。2010年5月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心正式將蜱蟲(chóng)病定義為發(fā)熱伴血小板減少綜合征，其主要發(fā)病特征為：潛伏期1～2周；大多急性起病，持續(xù)高熱；發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。近年來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥的病例。本文將就蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥的發(fā)病機(jī)制、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，希望引起臨床醫(yī)師的重視。

蜱蟲(chóng)叮咬與紅肉過(guò)敏的相關(guān)性

蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏病例由澳大利亞的Nunen醫(yī)師最先報(bào)道，20年間，該醫(yī)師共收治近50多例紅肉過(guò)敏患者，患者均表現(xiàn)為食用紅肉后出現(xiàn)蕁麻疹、血管性水腫、呼吸窘迫甚至休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，而這些患者在本次發(fā)病前均可食用紅肉且從未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。排除性別、年齡、健康狀況及遺傳易感性后發(fā)現(xiàn)，這些患者中的多數(shù)人居住在悉尼北海岸地區(qū)，而蜱蟲(chóng)為此地最常見(jiàn)傳播疾病的媒介。Van Nunen等[5]通過(guò)隨后的1項(xiàng)針對(duì)25例紅肉過(guò)敏者的病例研究推測(cè)，嚴(yán)重的蜱蟲(chóng)叮咬會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)紅肉過(guò)敏。

蜱蟲(chóng)叮咬導(dǎo)致紅肉過(guò)敏的發(fā)病機(jī)制源于藥物過(guò)敏的提示，且已由美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)Thomas Platts-Mills首先證實(shí)。2005年，西妥昔單抗在美國(guó)批準(zhǔn)使用，該藥作為表皮生長(zhǎng)因子受體主要用于治療直腸及頭頸部腫瘤[6-7]。然而，部分患者在初次使用西妥昔單抗時(shí)立即出現(xiàn)了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，這些嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病例集中在美國(guó)東南地區(qū)[8-9]。2007年北卡羅來(lái)納大學(xué)腫瘤學(xué)小組的調(diào)查結(jié)果表明，西妥昔單抗所致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)20%[8]。對(duì)這類人群的血清抗體分析顯示，其在應(yīng)用西妥昔單抗前體內(nèi)存在一種特異性IgE抗體，這種抗體可與西妥昔單抗Fab段結(jié)合的寡糖發(fā)生反應(yīng)[10]。有研究者將西妥昔單抗分子完整的寡糖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離和酶解，最終證實(shí)，與西妥昔單抗Fab段結(jié)合的寡糖為α-半乳糖[11]，這種寡糖廣泛存在于非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物的血型物質(zhì)中[12-13]。Commins等[14]的大樣本量血清抗體研究提示，存在上述特異性IgE抗體的人群與西妥昔單抗相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)人群具有相同的地域分布，均存在于美國(guó)東南地區(qū)。由此推測(cè)，α-半乳糖的IgE抗體與紅肉過(guò)敏癥相關(guān)。

紅肉為營(yíng)養(yǎng)學(xué)中的名詞，主要指烹飪前呈現(xiàn)紅色的肉類，如豬肉、牛肉、羊肉、兔肉等非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物的肉均為紅肉，紅肉的顏色主要來(lái)自于哺乳動(dòng)物肉類中的肌紅蛋白。2009年的病例報(bào)道了一類患者在食用豬肉、牛肉或羊肉3～6 h后出現(xiàn)全身蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸窘迫等過(guò)敏反應(yīng)，而在食用雞肉、魚(yú)肉后則無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生[14-15]。α-半乳糖主要存在紅肉中，家禽和魚(yú)肉中并不存在，在排除吸入性和真菌過(guò)敏原交叉反應(yīng)的可能性后考慮，地區(qū)寄生蟲(chóng)可誘導(dǎo)寡糖IgE抗體，且澳大利亞已證實(shí)蜱蟲(chóng)叮咬可導(dǎo)致紅肉過(guò)敏癥。一項(xiàng)對(duì)落基山斑疹熱的調(diào)查研究提示，蜱蟲(chóng)叮咬會(huì)導(dǎo)致落基山斑疹熱，而這種疾病的地域分布與注射西妥昔單抗后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)人群的地域分布一致[16]。由此提出，蜱蟲(chóng)叮咬能誘導(dǎo)α-半乳糖IgE，從而導(dǎo)致食用紅肉后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。

蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏機(jī)制尚不完全清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)，蜱蟲(chóng)唾液中含有α-半乳糖，叮咬人體后可誘發(fā)人體產(chǎn)生大量α-半乳糖IgE抗體并與肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞上高親和力IgE受體結(jié)合；當(dāng)患者攝入紅肉時(shí)，機(jī)體再次接觸α-半乳糖，激活肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞上IgE受體復(fù)合物，從而誘導(dǎo)各種介質(zhì)分泌，產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)[17]。蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥的發(fā)病機(jī)制與I型變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制類似。與傳統(tǒng)食物過(guò)敏發(fā)病不同的是，蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏抗原——α-半乳糖是目前唯一發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)IgE產(chǎn)生的糖類，而傳統(tǒng)食物過(guò)敏的過(guò)敏原則多為食物中的蛋白質(zhì)；另外，傳統(tǒng)食物過(guò)敏多為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，癥狀多在1 h內(nèi)發(fā)生，而蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏則為遲發(fā)型反應(yīng)，其過(guò)敏反應(yīng)癥狀在攝食紅肉3～6 h后發(fā)生。Commins等[18]推測(cè)，這種遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)可能與α-半乳糖中糖脂和糖蛋白的消化和吸收有關(guān)。紅肉中糖類多在脂肪微粒如乳糜微粒和極低密度脂蛋白消化后才開(kāi)始釋放[15]，這類脂肪微粒的消化多需要數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，但新鮮肉類皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)[14]，提示蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏的遲發(fā)反應(yīng)可能還有其他機(jī)制參與。

蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏的診斷和鑒別診斷

診斷

蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏的診斷需要根據(jù)病史、體內(nèi)診斷、體外診斷3個(gè)方面來(lái)確定。蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏的病史有其特殊性，首先，這種病例多發(fā)生在蜱蟲(chóng)高發(fā)地區(qū)，如美國(guó)東南部和澳大利亞北海岸的林區(qū)；其次，患者在食用豬肉、牛肉、羊肉等紅肉后出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、呼吸窘迫甚至休克，癥狀多在3～6 h后發(fā)生，而在食用魚(yú)肉、雞肉則無(wú)此類癥狀發(fā)生；再次，這些患者在蜱蟲(chóng)叮咬前均能食用紅肉，且未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

體內(nèi)診斷分為皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)。Commins等[14]在對(duì)24例蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥患者進(jìn)行體內(nèi)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，給予此類患者進(jìn)行哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏原試劑皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，其風(fēng)團(tuán)直徑均<4 mm，而進(jìn)行新鮮肉類皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)則為陽(yáng)性。但也有可能是試劑僅對(duì)肉類過(guò)敏原蛋白進(jìn)行了提純。

體外實(shí)驗(yàn)則為利用ImmunoCAP進(jìn)行血清α-半乳糖特異性IgE測(cè)試。有研究對(duì)125例患者(無(wú)蜱蟲(chóng)叮咬史者23例，有蜱蟲(chóng)叮咬史者102例)血清α-半乳糖特異性IgE進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果表明超過(guò)80%的無(wú)蜱蟲(chóng)叮咬史患者α-半乳糖特異性IgE為陰性，而有蜱蟲(chóng)叮咬史患者血清α-半乳糖IgE陽(yáng)性率超過(guò)70%；研究還顯示，被蜱蟲(chóng)叮咬后的患者α-半乳糖特異性IgE水平可升高超過(guò)20倍，這可能直接導(dǎo)致了食用紅肉后的過(guò)敏反應(yīng)癥狀[19]。

鑒別診斷

過(guò)敏原間存在交叉過(guò)敏性，最常見(jiàn)的交叉過(guò)敏原為吸入性過(guò)敏原與食物過(guò)敏原，如樺樹(shù)花粉與榛子、蘋(píng)果，鳥(niǎo)類羽毛與雞蛋，塵螨與蝸牛等。Hilger等[20]就豬肉和貓毛蛋白及其DNA水平的研究發(fā)現(xiàn)，豬肉和貓上皮過(guò)敏原存在交叉反應(yīng)。Mamikoglu[21]報(bào)道，牛肉、豬肉、寵物皮屑、牛奶過(guò)敏原存在交叉致敏。Adédoyin等[22]指出，部分對(duì)貓毛過(guò)敏患者血清中存在一種IgE抗體，這種抗體可與貓上皮IgA上糖類表位結(jié)合，該糖類則為α-半乳糖。這類患者一般有貓毛接觸史，貓皮屑和豬肉過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性，食用豬肉后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)與蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥相似，但過(guò)敏反應(yīng)癥狀程度與血清α-半乳糖IgE抗體滴度無(wú)相關(guān)性，且無(wú)遲發(fā)反應(yīng)和蜱蟲(chóng)叮咬病史，食用牛羊肉等其他哺乳動(dòng)物肉類無(wú)反應(yīng)[23]。Sabbah等[24]將該病命名為豬肉-貓綜合征。與牛奶過(guò)敏不同，豬肉-貓綜合征并不發(fā)生在早期年齡階段，而多發(fā)生于成人和青少年[25]。因此，對(duì)成人和青少年新出現(xiàn)的豬肉過(guò)敏癥狀，若無(wú)蜱蟲(chóng)叮咬病史和其他紅肉過(guò)敏史，應(yīng)考慮豬肉-貓綜合征。

此外，一種與α-半乳糖相關(guān)的牛奶過(guò)敏也應(yīng)與蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥相鑒別[26]，此類牛奶過(guò)敏患者食用新鮮牛奶后會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)但食用煮熟牛奶后并無(wú)反應(yīng)，其血清牛奶過(guò)敏原組分α乳清蛋白、β乳球蛋白及酪蛋白特異性IgE檢測(cè)均為陰性，而α半乳糖IgE檢測(cè)則為陽(yáng)性。由于非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物乳汁中存在α-半乳糖，且已有研究證實(shí)牛肉與牛奶過(guò)敏原存在交叉反應(yīng)[27]，所以此類牛奶過(guò)敏患者可能有紅肉過(guò)敏癥。與豬肉-貓綜合征相似，對(duì)于大于5歲兒童有新近發(fā)生的牛奶過(guò)敏，可以檢測(cè)血清α-半乳糖特異性IgE水平。

蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏的治療和預(yù)后

治療

目前，無(wú)特異性針對(duì)蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥病因的治療方法，避免食用紅肉仍為其主要處理手段[28]。其次是針對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的對(duì)癥治療，如應(yīng)用腎上腺素、口服抗組胺藥、口服或注射用激素及靜脈補(bǔ)液等[26]。某些植物提取液的抗組胺作用可能對(duì)蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥有一定緩解作用。Samud等[29]證實(shí)，文珠蘭提取液具有明顯的抗炎作用，可減輕緩激肽誘導(dǎo)的離體子宮收縮，為植物提取液抗組胺作用提供了研究可能。Jeppesen等[30]證實(shí)，西藏茜草根的提取液具有抗組胺作用，可減輕蜱蟲(chóng)叮咬后的一系列過(guò)敏癥狀。

預(yù)后

蜱蟲(chóng)與螨同屬蛛形綱，塵螨作為吸入性過(guò)敏原，主要引起過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘。塵螨特異性IgE陽(yáng)性是支氣管哮喘發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因子[31]。2012年，Commins等[32]進(jìn)行的1項(xiàng)多中心對(duì)照研究表明，蜱蟲(chóng)叮咬后所產(chǎn)生的高水平α-半乳糖特異性IgE與支氣管哮喘并無(wú)關(guān)聯(lián)，患者后期也不會(huì)進(jìn)展為支氣管哮喘。此外，這種高水平的α-半乳糖的特異性IgE不會(huì)持續(xù)存在，患者在避免反復(fù)蜱蟲(chóng)叮咬后再食用紅肉，其過(guò)敏癥狀會(huì)逐漸減弱直至消失[33]。

結(jié)　　語(yǔ)

蜱蟲(chóng)作為一種寄生蟲(chóng)，是流行性出血熱、萊姆病、立克次體病等疾病的主要傳播媒介。近年來(lái)，臨床醫(yī)療工作者對(duì)蜱蟲(chóng)叮咬致病高度重視，但對(duì)其引起的紅肉過(guò)敏癥關(guān)注甚少。目前，已有澳大利亞、美國(guó)、日本、韓國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、瑞典、厄瓜多爾、肯尼亞關(guān)于蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥的病例報(bào)告[1]。引起紅肉過(guò)敏癥的蜱蟲(chóng)在美國(guó)主要為美洲花蜱(也稱為孤星蜱蟲(chóng)Lone Star Ticks)[19]，在歐洲為蓖子硬蜱 (Ixodes ricinus Ticks)，其所導(dǎo)致的紅肉過(guò)敏癥主要與蜱蟲(chóng)叮咬后α-半乳糖特異性IgE水平增加有關(guān)。食用紅肉后發(fā)生的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)癥狀、新鮮肉類皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或皮內(nèi)試驗(yàn)及血清α-半乳糖特異性IgE檢測(cè)有助于此類疾病的診斷。本文對(duì)蜱蟲(chóng)叮咬所致紅肉過(guò)敏癥發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行了綜述，為臨床提供參考。另外，蜱蟲(chóng)叮咬后導(dǎo)致α-半乳糖特異性IgE激增機(jī)制，還需要進(jìn)一步探索。

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