劉鋒紀(jì)然章龍磊

慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)矯正的意義

劉鋒1紀(jì)然1章龍磊1

目的總結(jié)79例慢性鼻-鼻竇炎患者的鼻竇和鼻腔手術(shù)，探討和分析鼻腔結(jié)構(gòu)矯正對(duì)鼻-鼻竇炎療效的意義。方法對(duì)79例中重度鼻-鼻竇炎患者手術(shù)清除鼻腔、鼻竇病灶，同時(shí)對(duì)伴有鼻腔、鼻咽結(jié)構(gòu)異常矯正。79例有24例行單純鼻竇炎手術(shù)；20例合并單純鼻息肉摘除；35例合并行鼻腔結(jié)構(gòu)矯形，包括鼻中隔矯正，中下鼻甲矯形，腺樣體切除術(shù)等，鼻腔矯形占總數(shù)44.3%。結(jié)果隨訪3月以上，病情完全控制56例，部分控制21例，未控制2例，總有效率97.4%。結(jié)論慢性鼻-鼻竇炎常合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅要清除鼻腔鼻竇病變，不能忽視鼻腔結(jié)構(gòu)異常，需同時(shí)矯正，提高鼻-鼻竇炎療效。

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）；鼻腔結(jié)構(gòu)矯正;鼻息肉NP;竇口鼻道復(fù)合體（OMC）

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，是鼻竇及鼻腔的慢性炎性疾病?？煞譃閮尚停翰话楸窍⑷猓–RSsNP）和伴鼻息肉（CRSwNP）。鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括以下情況：有影響竇口復(fù)合體或鼻竇引流的明顯解剖異常、鼻息肉等[1]。手術(shù)要徹底清除鼻息肉開(kāi)放竇口，同時(shí)應(yīng)該矯正鼻腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)竇口鼻道復(fù)合體（OMC）引流。我院2010年1月～2015年5月對(duì)79例中重度鼻-鼻竇炎患者，采取上述綜合手術(shù)，取得良好效果。

資料與方法

1 一般資料

79例患者中男55例，女24例。年齡11～69歲，年齡中位數(shù)43.87歲。單純CRSsNP24例；單純CRSwNP20例；CRS伴鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常35例，其中鼻中隔偏曲16例，6例合并下鼻甲肥大；單純下鼻甲肥大9例；中下鼻甲合并異常6例；腺樣體肥大4例。

2 手術(shù)方法

采用鼻腔表麻加浸潤(rùn)麻醉36例，插管全麻43例，單純CRSsNP行鼻內(nèi)鏡Messerikiinger術(shù)式，切除鉤突，開(kāi)放前后組篩竇、開(kāi)放上頜竇、蝶竇，開(kāi)放額竇。[2]圍繞OMC清除病變，保護(hù)正常黏膜、中鼻甲，解除鼻竇口堵塞，恢復(fù)通暢引流。

單純CRSwNP患者在行Messerikiinger手術(shù)前，以刨削鉆摘除鼻腔內(nèi)息肉，恢復(fù)鼻腔正?？臻g，暴露鼻腔外側(cè)壁解剖。

合并較重鼻中隔偏曲時(shí)，先行矯正，首選鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)；如軟骨及高位偏曲行常規(guī)黏骨膜下矯正。對(duì)下鼻甲肥大患者如無(wú)骨質(zhì)增生肥大，一般采取下鼻甲骨折外移術(shù)；如下甲肥大，麻黃素收斂不良，骨質(zhì)增生，行下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)。

對(duì)于影響竇口引流的肥大中鼻甲，行部分切除術(shù)；由于開(kāi)放篩竇后去除中鼻甲基板，可引起中甲遷徙不穩(wěn)定，這類中甲亦行下部切除。對(duì)于中鼻甲解剖變異，如泡狀、反向偏曲中甲，可去除泡狀外側(cè)中甲，再塑形。

4 例腺樣體明顯肥大患者，術(shù)中行腺樣體刮除術(shù)，充分止血，以解除鼻腔后部堵塞。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)估病情完全控制：頭痛、鼻塞、膿涕癥狀完全消失，術(shù)后內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好無(wú)水腫消失，無(wú)鼻漏。病情部分控制：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查竇腔部分區(qū)域水腫、肉芽形成。病情未控制：癥狀無(wú)改善或不明顯，內(nèi)鏡下黏膜充血水腫，息肉形成，竇口粘連或閉鎖[1]。

結(jié)果

全部行鼻內(nèi)鏡下Messerikiinger術(shù)式，CRSwNP患者先摘除鼻息肉，恢復(fù)鼻腔空間；16例行鼻中隔矯正；下鼻甲外移或部分切除21人次，中鼻甲部分切除或矯形6人次，行腺樣體刮除4例。隨訪3月以上，病情完全控制56例；部分控制21例；未控制2例，主要為難治性鼻竇炎鼻息肉?？傆行?7.4%。

討論

鼻腔內(nèi)側(cè)壁為鼻中隔，外側(cè)壁是鼻解剖最為復(fù)雜的區(qū)域，以篩漏斗為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇、上頜竇自然開(kāi)口等稱之為竇口鼻道復(fù)合體（OMC）,其解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變最為關(guān)鍵[3]。鼻竇CT掃描常見(jiàn)到鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)異常，如鉤突、篩泡肥大、泡狀中鼻甲、中鼻甲反向彎曲、鼻中隔偏曲等，這些異常會(huì)引起鼻竇通氣不暢，黏膜纖毛清除率下降，結(jié)果導(dǎo)致鼻竇炎[4]。

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)問(wèn)世后，OMC作為CRS發(fā)生的鑰匙區(qū)受到廣泛重視，解剖學(xué)異常作為CRS的發(fā)病因素也被廣為關(guān)注[5]，解決影響鼻腔鼻竇通氣和引流的解剖學(xué)異常能夠治療CRS已成為共識(shí)。近年來(lái)研究表明鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻竇炎、鼻息肉有明顯相關(guān)性，其中最常見(jiàn)的解剖異常為鼻中隔偏曲和中鼻甲病變。本組鼻竇炎患者中鼻腔結(jié)構(gòu)異常而矯形有35例，占總數(shù)44.3%，而其中15例有鼻息肉[6]。

鼻腔及鼻竇粘膜相連續(xù)，肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲引起的鼻粘膜炎癥可波及到鼻竇；同時(shí)鼻竇炎膿性分泌物也刺激鼻腔粘膜，引起鼻甲肥大、黏膜水腫、腺樣體增生等。臨床工作中，有許多以鼻塞為主要癥狀的患者往往存在多種解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)的異常，這種解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)異常所引發(fā)的鼻炎稱為結(jié)構(gòu)性鼻炎[7]。本例組鼻竇炎35例患者行鼻中隔矯正、中下鼻甲手術(shù)、腺樣體刮除，單就鼻腔解剖及手術(shù)而言，屬于結(jié)構(gòu)性鼻炎范疇。

鼻中隔偏曲不僅引起偏曲側(cè)鼻腔通氣功能下降，壓迫中鼻甲導(dǎo)致中鼻道或竇口鼻道復(fù)合體狹窄，引起阻塞。而寬敞側(cè)下鼻甲、中鼻甲等結(jié)構(gòu)逐漸增生肥大，故鼻中隔偏曲往往引起雙側(cè)鼻腔功能異常，且雙側(cè)發(fā)病率無(wú)明顯差異，寬敞側(cè)鼻腔甚至更易發(fā)生阻塞性炎癥[8]。鼻中隔手術(shù)能恢復(fù)鼻腔正常形態(tài)，擴(kuò)大鼻腔容積，保持鼻腔生理功能。本組16例鼻中隔矯正均于內(nèi)鏡下完成，首選鼻中隔三線減張成形術(shù)，盡量保留中隔支架防止術(shù)后穿孔和塌鼻，對(duì)于中隔嚴(yán)重偏曲或高位偏曲堵塞中鼻道者使用鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)。

OMC的核心區(qū)域?yàn)橹斜羌?、中鼻道及其附近區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。中鼻甲的異形直接影響OMC的通暢。中鼻甲肥大、氣化（泡狀中鼻甲）、反常偏曲可壓迫鉤突，阻塞半月裂孔和篩漏斗。對(duì)于泡狀中甲，可用鼻甲剪從中線剖開(kāi)，去除外側(cè)部分。反向偏曲的中甲，可骨折塑形。以往鼻內(nèi)鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)保留中鼻甲，術(shù)后由于開(kāi)放篩竇后去除中鼻甲基板，可引起中甲遷徙不穩(wěn)定，這類中甲和肥大中甲一樣可堵塞鼻道，可行部分切除。

CRS患者長(zhǎng)期膿性鼻漏刺激一般伴下鼻甲肥大，總鼻道呼吸區(qū)狹窄，鼻塞加重了引流不暢。下鼻甲前端附近是鼻腔最狹窄部分，即鼻瓣區(qū)，如果把該處不合理結(jié)構(gòu)調(diào)整后可使鼻腔通氣功能增加5倍[9]。本組21例行下鼻甲手術(shù)，其中骨折外移16例，黏骨膜下部分切除5例，術(shù)后鼻腔通氣良好。可見(jiàn)CRS合并下甲骨質(zhì)嚴(yán)重增生需部分切除比例不大，下甲外移操作簡(jiǎn)單，把下鼻道空間讓給總鼻道中下部，后期下甲自主適應(yīng)性變化，體積縮小，使鼻通氣功能得到有效改善[10]。防止過(guò)多切除引起萎縮性鼻炎發(fā)生。

本組4例同時(shí)行腺樣體摘除，年齡12～22歲，腺樣體是淋巴組織聚集的場(chǎng)所，腺樣體肥大是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)功能降低的主要原因，并可影響發(fā)育，腺樣體切除可以防止中耳炎、鼻竇炎的反復(fù)發(fā)作[11]。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組雜志編輯委員會(huì)鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

2 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科.第8版 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：112-113.

3 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科.第8版 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：21-22.

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6 陽(yáng)玉萍，張華.鼻內(nèi)鏡下觀察慢性鼻-鼻竇炎鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻息肉發(fā)病的相關(guān)關(guān)系研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（7）：673-677.

7 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：170.

8 陶澤璋，張劍寧，楊強(qiáng)等.鼻中隔偏曲兩側(cè)竇口鼻道復(fù)合體解剖變異的差異 [J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36：132-134.

9 Constantian MB，Clardy RB.The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstructin in primary and secondary rhinoplasty.Plast Reconstr Surg，1996，98(1)：38-54.

10 張慶翔，周維國(guó)，張海東等.下鼻甲外移術(shù)與鼻通氣功能改善的相關(guān)研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013, 48（5）：422-425.

11 劉柏生，張麗華.腺樣體切除術(shù)在治療兒童慢性鼻竇炎中的意義[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006,12（3）：212-214.

（收稿:2015-06-18）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.022

1 江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科（225300）

劉鋒，主治醫(yī)師.Email:doclf1977@163.com