楊飛張自雄周意

喉癌下咽癌術(shù)后咽瘺11例治療體會(huì)

楊飛1張自雄1周意1

目的評(píng)價(jià)低溫等離子消融術(shù)治療小兒鼾癥的療效。方法多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)確診的82例患兒，在全麻下采用Arthrocare等離子刀系統(tǒng)行扁桃體摘除術(shù)，在70度鼻內(nèi)鏡輔助下行腺樣體射頻消融術(shù)。所有患兒均隨訪6月，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥及其臨床療效。結(jié)果82例患兒中，1例患者術(shù)后第2天發(fā)生出血，1例患者術(shù)后第6天繼發(fā)出血，其余患者無任何手術(shù)并發(fā)癥。隨訪結(jié)果顯示，82例患兒臨床癥狀均得到改善。結(jié)論等離子消融手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量減少，是治療兒童鼾癥的有效方法。

低溫等離子消融術(shù)；小兒鼾癥；扁桃體；腺樣體；療效

咽瘺是下咽和全喉切除術(shù)后最常出現(xiàn)的早期并發(fā)癥，咽瘺的發(fā)生率報(bào)道不一，國內(nèi)為8%～35%[1]。咽瘺的發(fā)生因素與感染，術(shù)前放療，合并全身慢性疾病，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前氣管切開，術(shù)中輸血，手術(shù)切緣有腫瘤細(xì)胞殘留，術(shù)后鼻胃管拔除時(shí)間，臨床T分級(jí)，同期行頸部淋巴結(jié)清掃有關(guān)[2]。咽瘺的發(fā)生不僅增加了患者的生理痛苦及精神負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且耽誤了患者術(shù)后放療的時(shí)機(jī)，對(duì)喉癌下咽癌患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。咽瘺發(fā)生后的治療方法是耳鼻咽喉科醫(yī)師面臨的難點(diǎn)之一。我院于2000～2014年共施行喉癌下咽癌手術(shù)85例，發(fā)生咽瘺11例，經(jīng)術(shù)后積極治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

我院2000年1月～2014年5月共50例喉癌與35例下咽癌患者，所有患者術(shù)前均行電子喉鏡下取材活檢，術(shù)前病檢均提示：鱗狀細(xì)胞癌。所有患者均未行術(shù)前誘導(dǎo)化療+放療。術(shù)后出現(xiàn)咽瘺者分別是喉癌5例、下咽癌6例。按UICC2002TNM分類標(biāo)準(zhǔn)：喉癌術(shù)后咽瘺出現(xiàn)5例（Ⅲ期3例、Ⅳa期1例，Ⅳb期1例，其中聲門上區(qū)2例，聲門區(qū)3例），下咽癌6例（Ⅲ期4例、Ⅳa期2例，其中梨狀窩癌4例、咽后壁癌2例）。手術(shù)方式：喉癌5例中行全喉切除術(shù)+雙側(cè)頸清掃2例，全喉切除術(shù)+單側(cè)頸清掃2例，半喉切除術(shù)+單側(cè)頸清掃1例；下咽癌6例中全喉切除+下咽切除+雙側(cè)頸清掃術(shù)3例，全喉切除+下咽切除+單側(cè)頸清掃術(shù)3例。

2 咽瘺情況

咽瘺分類按其內(nèi)徑大小分：大咽瘺(內(nèi)徑>2cm)2例，其中1例為巨大咽瘺，內(nèi)徑6cm。中咽瘺(內(nèi)徑1～2cm)5例，小咽瘺(內(nèi)徑

3 治療方法

3.1 保守治療

咽瘺發(fā)生后首先改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，不急于拔除鼻胃管，以免經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致術(shù)腔大面積污染?？山?jīng)鼻胃管鼻飼給予高蛋白、高熱量的飲食，待瘺口縮小，可充分引流后再行拔出鼻胃管。在紅腫化膿期：取咽瘺處分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)并給足量敏感的抗生素控制感染，咽瘺處每日換藥先用生理鹽水沖洗并負(fù)壓吸引清理瘺腔內(nèi)炎性分泌物，注意保持傷口敷料干潔以免繼發(fā)皮膚濕疹，每日換藥2～3次。在肉芽生長(zhǎng)期：每日換藥以刮匙搔刮瘺口，使之露出新鮮創(chuàng)面，再用生肌玉紅膏+碘仿紗條填塞瘺腔促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)并外加壓包扎，充分拉長(zhǎng)此期換藥周期，直到發(fā)現(xiàn)無新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，或肉芽組織生長(zhǎng)停止并形成上皮化的腔。在上皮覆蓋期：經(jīng)前期換藥后大部分瘺腔局部肉芽組織生長(zhǎng)使瘺口閉合，咽瘺治愈；或咽瘺口明顯縮小，瘺口未閉合的可以做瘺口的對(duì)位縫合閉瘺。

3.2 手術(shù)治療

3 例咽瘺經(jīng)保守治療2個(gè)月后瘺口不能自閉，行手術(shù)治療。手術(shù)方式即切除瘺口周邊部分上皮化組織后對(duì)位縫合，內(nèi)側(cè)的黏膜上皮縫合后形成食道前壁，外層的皮膚對(duì)位縫合加固封閉瘺口。

結(jié)果

以吞咽時(shí)瘺口處無唾液引流、局部皮瓣基本愈合為標(biāo)準(zhǔn)來判定瘺愈合。11例咽瘺中8例經(jīng)加強(qiáng)局部換藥治療后愈合，愈合時(shí)間為14～50天，3例咽瘺經(jīng)換藥2個(gè)月后咽瘺未閉合行手術(shù)修補(bǔ)，其中l(wèi)例為巨大咽瘺，術(shù)前瘺口達(dá)5cm，經(jīng)單純咽瘺縫合修補(bǔ)后治愈。所有患者咽瘺愈合后行術(shù)后放療。

討論

喉癌下咽癌術(shù)后并發(fā)咽瘺是最為常見的手術(shù)并發(fā)癥,喉科醫(yī)師幾乎都遭遇過處理咽瘺的困境。咽瘺長(zhǎng)期不愈不僅影響患者術(shù)后正常進(jìn)食,而且增加了患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響患者的存活率與生活質(zhì)量[3]。我科在治療咽瘺中的體會(huì)如下：

1 早期處理

如術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫波動(dòng)，穿刺抽液可抽出血性分泌物或膿液，高熱伴有白細(xì)胞顯著升高，氣管內(nèi)分泌物增多等咽瘺出現(xiàn)的征兆，需要及早果斷行切排引流，避免感染局部擴(kuò)散導(dǎo)致瘺口進(jìn)一步增大，避免感染擴(kuò)散波及頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致致死性大出血。一旦發(fā)生咽瘺，不應(yīng)立即拔出鼻胃管，這樣會(huì)導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食后瘺腔污染。因通過鼻胃管加強(qiáng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)，讓咽瘺腔有充分時(shí)間生長(zhǎng)，待瘺口縮小至進(jìn)食無大面積滲漏，瘺液可充分引流后再拔出經(jīng)口進(jìn)食。

2 加強(qiáng)局部換藥

一般來說,咽瘺發(fā)生后通過外科換藥,較小的瘺口(直徑1～2cm)可以自行愈合。在咽瘺的不同時(shí)間采用不同的換藥方法。在紅腫化膿期，以及時(shí)清除患者炎性分泌物為主，每日勤快換藥，保持傷口敷料干潔，防治皮膚濕疹形成。在肉芽生長(zhǎng)期，我們應(yīng)用生肌玉紅膏+碘仿砂條換藥，取得了良好的效果。生肌玉紅膏出自明代古籍醫(yī)書《外科正宗》，是我國中醫(yī)活血生肌的代表方藥，其主要成分為當(dāng)歸、白芷、黃連、乳香、沒藥、甘草、紫草、血竭、輕粉，具有通經(jīng)活絡(luò)、化瘀消腫、消炎止痛、祛腐生新的作用，以上各種成分再以麻油將之混合賦形后兼有柔軟潤(rùn)滑且無板結(jié)，粘著不舒之感,適合咽瘺部創(chuàng)面換藥。碘仿粉是良好的消毒防腐劑，可以直接或與其他藥物混合作用于創(chuàng)面，具有吸收創(chuàng)面滲出物，保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合作用[4]。

我科使用生肌玉紅膏用于咽瘺換藥有以下體會(huì)：①可以無損傷性地液化排除壞死組織,無損傷性地再生修復(fù)皮膚，適合于長(zhǎng)期咽瘺換藥，且無毒害作用；②有利于減少患者換藥中的疼痛不適，緩解患者煩躁、焦慮等不良情緒[5]；③有利于新陳代謝廢物的排泄,緩解疼痛,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),使創(chuàng)緣上皮迅速向心性生長(zhǎng)。徐占英報(bào)道[6]：生肌玉紅膏對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效顯著好于傳統(tǒng)凡士林治療法。我科將之應(yīng)用于咽瘺換藥，同樣效果顯著。

3 手術(shù)治療

通過6～8周換藥仍然不能愈合的咽瘺需要采用手術(shù)治療。缺損較小的瘺口可以直接對(duì)位縫合，缺損較大需要使用有胸大肌、胸三角肌肌皮瓣、頸闊肌皮瓣、游離前臂皮瓣來修復(fù)，甚至使用游離空腸修復(fù)、胃上提術(shù)、結(jié)腸移植術(shù)等來修復(fù)[7-9]。在所有報(bào)道中采用胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)居多[10]，胸大肌肌皮瓣壞死和部分壞死比例高達(dá)7%～20%[11]，且大部分咽喉癌患者為老年患者,身體各方面功能較差,對(duì)手術(shù)耐受性也大大降低[12]。相對(duì)而言直接對(duì)位縫合的手術(shù)創(chuàng)傷更小，愈合更快，其前提條件就是瘺口周邊的可用皮膚和上皮較多，能夠在較小張力的情況下封閉瘺口。我科通過咽瘺后積極換藥，可以使瘺腔肉芽組織充分生長(zhǎng)，并促使其上皮化并愈合，即使大咽瘺口換藥后也能直接對(duì)位縫合修補(bǔ)，獲得了理想效果。

總之，盡早發(fā)現(xiàn)咽瘺并作積極處理，可以有效的控制局部感染，避免全身并發(fā)癥，利用生肌玉紅膏+碘仿砂條換藥可以促進(jìn)瘺口的肉芽生長(zhǎng)并上皮化，部分小咽瘺可以直接愈合，較大的咽瘺也為簡(jiǎn)單的對(duì)位縫合修復(fù)創(chuàng)造了條件。

1 白丹，陳陽，查定軍，等.咽瘺的產(chǎn)生及防治現(xiàn)狀探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(3)：141-144.

2 韋正波，謝瑩，莫力根.喉全切除術(shù)后咽瘺影響因素的Meta分析 [J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,14 (10)：563-566.

3 Wakisaka N，Muronos，Kondos，et al.Postoperative pharyngocutaneous fistula after laryngectomy[J].Auris Nasus Larynx，2008,35：203-208.

4 李煥才，李志峰，鄭寬祎，等.中藥濕潤(rùn)燒傷膏與碘仿粉聯(lián)合換藥治療咽瘺的體會(huì)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006,14（5）：326-327.

5 黃莉，麥家慧，李寧紅，等.生肌玉紅膏紗條促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的護(hù)理體會(huì)[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013, 35（6）：219-220.

6 徐占英.化瘀解毒方對(duì)肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合的影響[J].陜西中醫(yī)，2014，35（2）：204-206.

7 Galli J，DeCorso E，Volante M，et a1.Postlaryngectomy pharyngo cutaneous istula：incidence，predisposing factors，and therapy[J].Otohryngo Head Neck Surg，2005, 133(2)：689-694.

8 Priano G，Piantanida R，Pellini R.Hypophar3"ngeal reconstruetion using peetoralis nlaior myocutaneous flap and prevertebral fascia[J].Laryngoscope，2001，111：544-547.

9 Vartanian JG，Carvalho AI.，Carvalho SM，et a1.Pectoralis major and other myoNscial／myocutancous flaps in head and neck cancer re-construction：experience with 437 cases at a singleinstitution[J].Head Neck，2004，26：1018-1023.

10 吳昊,欒信庸,潘新良，等.胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)重度咽瘺臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(4)：238-239.

11 王少新，李彬，陳建超，等.胸大肌肌皮瓣與中厚皮片修復(fù)頸部咽瘺[J].中華整形外科雜志，2007,23（1）：10-12.

12 李紅權(quán).全喉切除及下咽癌術(shù)后咽瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(36):4070-4071.

（收稿:2014-06-10 修回：2014-12-23）

Application of plasma radiofrequency ablation at low temperature in children with snoring condition

YANG Fei,CHEN Fasheng,ZHOU Yi
Department of Otorhinolaryngology,the Central Hospital of Enshi Tujia-Miao Nationality Autonomous District,Hubei,445000,China

ObjectiveTo sum up our clinical experience with the use of plasma radiofrequency ablation at low temperature for the treatment of children patients with snoring condition.MethodsIncluded in this report were 82 children cases with snoring condition diagnosed on the basis of PSG monitoring.All these cases were operated on under general anesthesia to remove tonsils and/ or adenoid by hypothermia plasma ablation procedures with the use of Arthrocare radiofrequency operation system.Then,all the cases were followed up for more than 6 months to sum up post-operative complications occurred and clinical therapeutic effect observed among them.ResultsAmong these 82 children cases,one was seen with primary post-operative bleeding on the following day after the operation and another one complicated with secondary post-operative bleeding on the 6th day of the operation,no other serious complications found among the remainder children.As seen during the following period,clinical symptoms were all significantly improved among these 82 children patients.ConclusionsHypothermia plasma ablation can be taken as an effective therapeutic procedure for children with snoring condition,with such advantages as significantly shortened operating time and reduced volume of bleeding during operation.

Hypothermia plasma radiofrequency ablation;Children snoring disease;Tonsils;Adenoids;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.012

1 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（恩施，445000）

張自雄，副主任醫(yī)師.Email:doctoryangfei@126.com