汪小君

白血病患兒合并水痘的護(hù)理探討

汪小君

白血病患兒化療后骨髓功能高度抑制，機體內(nèi)的中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，極易引發(fā)感染，感染水痘-帶狀皰疹病毒后病死率高［1］。白血病合并水痘感染臨床癥狀較重，發(fā)熱持續(xù)時間較長，容易發(fā)生并發(fā)癥，在治療、護(hù)理過程中應(yīng)引起高度地重視，以預(yù)防為主，力爭早發(fā)現(xiàn)、早控制，從而降低兒童白血病合并水痘患兒的病死率。我院于2012年1月至2015年6月共收治兒童白血病合并水痘患兒18例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組18例患兒，男8例，女10例；年齡2～13歲，平均年齡6.5歲。2例有水痘接觸史?；純恨D(zhuǎn)入本院治療時，4例為急性化療誘導(dǎo)期，14例為緩解鞏固期。18例患兒均有發(fā)熱，體溫38℃～41℃，持續(xù)3～7d。發(fā)病時外周血白細(xì)胞計數(shù)為（0.3～2.2）×109/L，平均1.5×109/L。11例患兒顏面部、頭皮、軀干、四肢均有較多皮疹；3例患兒僅頭皮、顏面部有較多皮疹，3例患兒僅軀干部有較多皮疹，1例患兒只在右肩部、右頸部有少許皮疹。并發(fā)癥：肺炎3例；肝功能損害3例；腎功能損害2例；無并發(fā)癥10例。經(jīng)抗炎抗病毒、預(yù)防感染、輸血、輸注丙種球蛋白等對癥支持治療，同時做好消毒隔離、皮膚及心理護(hù)理，18例患兒全部順利出院。

1.2治療與效果 本組18例白血病患兒確診合并水痘后均轉(zhuǎn)入單人隔離病房治療，主要治療手段為嚴(yán)格消毒隔離、降溫、抗病毒、抗感染、輸血、輸注丙種球蛋白、局部皮疹護(hù)理，全部病例均順利出院，療程5～16d，無院內(nèi)感染發(fā)生。

2　護(hù)理

2.1預(yù)防感染，保護(hù)性隔離 （1）嚴(yán)格消毒隔離，防止繼發(fā)感染：本病傳染源為水痘患兒。主要通過呼吸道飛沫［2］和直接接觸傳播，一旦確診，立即按呼吸道及消化道隔離處理。將患兒安置在單人隔離病房，勿客串病房，室內(nèi)溫度維持在18℃～22℃，濕度以50%～60%為宜。及時開窗通風(fēng)，病房空氣用移動式紫外線消毒機消毒2次/d，時間為1h/次。（2）杜絕探視，陪客1人，陪客在病房內(nèi)盡量戴口罩，避免交叉感染。（3）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴口罩，用快速免洗消毒液消毒手部，各項護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行。（4）加強口腔護(hù)理，指導(dǎo)家長堅持在進(jìn)食前后、晨起、睡前用溫開水或3%碳酸氫鈉、甲硝唑交替含漱，避免口腔炎的發(fā)生。（5）病房地面及用物予1：100施康消毒液擦拭消毒2次/d，護(hù)理床單位用物和患兒衣服每次清洗消毒后方能使用。本組18例患兒經(jīng)上述處理后均未發(fā)生交叉感染及繼發(fā)感染。

2.2癥狀觀察與護(hù)理 （1）高熱的護(hù)理：本組18例患兒均有不同程度的發(fā)熱，其中＞38℃17例，＞39℃15例，≥40℃8例，時間為3～7d。密切觀察體溫變化，測量體溫1次/15～30min。予以物理降溫，物理降溫包括溫水擦浴、降溫貼額頭外敷、冷水枕等［3］，禁止使用乙醇擦浴，以免給患兒造成不良刺激。體溫＞38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（美林）0.3～0.5ml/kg或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿ㄌ┲Z林）0.1ml/kg口服、對乙酰氨基酚栓10～15mg/kg塞肛，30min后復(fù)測降溫體溫，同時要注意觀察精神、面色、尿量等變化情況，退熱后及時更換汗?jié)竦囊路?、床單、被套，防止受涼。本組18例患兒，經(jīng)上述處理后，有1例患兒發(fā)生驚厥、抽搐，其余均未發(fā)生驚厥、抽搐等并發(fā)癥。（2）皮膚護(hù)理：以消炎收斂防止繼發(fā)感染為原則，密切觀察皮疹的性質(zhì)、范圍、分布及有無繼發(fā)感染。本組18例患兒均有不同程度的皮疹，經(jīng)下述處理后，皮疹均結(jié)痂脫落。①早期皮疹的護(hù)理：在皮疹早期，患兒皮膚會有灼熱感、疼痛感，要避免撓抓。室內(nèi)溫度適宜，衣服寬大柔軟、被褥整潔不宜過厚、勤換洗，以免造成患兒不適，增加癢感。注意手部衛(wèi)生，剪短指甲，嬰幼兒可戴并指手套，以免皮膚抓破，繼發(fā)感染或留下疤痕。一般無合并癥的水痘皮疹，不需做特殊處理，僅對癥治療。瘙癢明顯者，可用爐甘石外涂，影響睡眠及治療時，遵醫(yī)囑予10%水合氯醛0.5～1ml/kg灌腸。本組16例患兒經(jīng)上述處理后瘙癢好轉(zhuǎn)，2例患兒行10%水合氯醛灌腸治療。②皮疹破潰伴感染時的護(hù)理：皰疹破潰后用0.5%碘伏外涂，繼發(fā)感染者局部用百多邦軟膏控制感染，可用蘸生理鹽水的棉簽輕柔擦凈表面滲出液、膿液，行紅外線照射局部20min，3次/d，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，注意輸注抗生素時嚴(yán)格掌握有效的間隔時間，經(jīng)治療后水皰結(jié)痂，疼痛減輕，2～3周后痊愈。本組3例患兒出現(xiàn)皮疹破潰伴感染，經(jīng)上述處理后好轉(zhuǎn)。③皮疹脫落時的護(hù)理：此時皮疹干燥，大片皮屑脫落.應(yīng)嚴(yán)防患兒用手撕剝，以免撕破后繼發(fā)感染，可用消毒剪刀剪去。新生上皮生長時，患兒易感瘙癢，應(yīng)指導(dǎo)家長防止患兒抓傷新生皮膚。（3）并發(fā)癥的觀察：①肺部并發(fā)癥：護(hù)理過程中要注意觀察患兒生命體征變化、肺部羅音情況、注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化等。如患兒呼吸淺而快，頻率＞30次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并密切觀察患兒意識、反應(yīng)狀況、口唇、顏面、甲床的顏色及末梢循環(huán)變化等。采取極積有效的治療和護(hù)理干預(yù)措施，防止急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。本組3例合并肺炎患兒，經(jīng)密切觀察及護(hù)理，均未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。②肝功能損害并發(fā)癥：觀察患兒是否有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、厭食、呃逆等，有嘔吐者，應(yīng)注意觀察嘔吐物的性狀、量和顏色。動態(tài)監(jiān)測血清中肝功能的常用酶學(xué)指標(biāo)，提高肝功能損害的識別率，積極采取綜合護(hù)肝治療及防范措施，防止肝功能衰竭。本組3例合并肝功能損害患兒，經(jīng)極積處理，均未發(fā)生肝功能衰竭。③腎功能損害并發(fā)癥：注意尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日定時測量體重了解有無水腫，動態(tài)觀察尿比重、尿滲透壓、尿肌酐及血腎功能指標(biāo)等的變化，及時發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭的早期表現(xiàn)，并隨時與醫(yī)師聯(lián)系。本組2例合并腎功能損害患兒，均未發(fā)生急性腎衰竭。（4）預(yù)防出血的護(hù)理：患兒宜臥床休息，減少活動，避免外傷，嚴(yán)密觀察患兒皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，觀察皰液顏色有無變化，監(jiān)測血小板數(shù)量變化。對血小板極低者應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒有無其他出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、消化道出血等。本組18例患兒，經(jīng)上述處理后，均未發(fā)生出血并發(fā)癥。（5）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬給患兒多喂水，飲食宜清淡，給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如綠豆湯、粥、面片等，以增強機體抗病能力，避免粗糙、辛辣、刺激性的食物，防止咽部皰疹破潰。（6）出院指導(dǎo)：在出院前做好家長及患兒各方面指導(dǎo)。指導(dǎo)家長平日要供給患兒足夠的營養(yǎng)和水分，合理搭配膳食，生活要有規(guī)律，保證足夠的睡眠和休息，注意皮膚的清潔，預(yù)防感染和外傷，外出時避免長時間的陽光直射，以免加重皮膚色素沉著。雖然皰疹已結(jié)痂，體溫恢復(fù)正常，患兒仍需在家中繼續(xù)隔離至結(jié)痂全部脫落。同時教會家長觀察患兒的體溫變化，有無牙齦出血、鼻出血等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時復(fù)診。居室要清潔通風(fēng)，注意保暖，盡量不要帶患兒到人口密集的公共場所，避免接觸傳染源，防止感染。指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，加強鍛煉，增強機體抵抗力。

3　討論

白血病患兒感染水痘-帶狀皰疹病毒可造成嚴(yán)重的甚至是致命的感染［4］。對白血病合并水痘患兒實施有效的保護(hù)性隔離、高熱及皮膚護(hù)理，密切觀察病情變化，重視并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，結(jié)合患兒的年齡和病情特點［5］，及時有效地處理，是提高治愈率、降低病死率的有效保證。

1Parodi S.Santi I，M arani E，et al.Infectious diseases and risk of leukemia and non-Hodgkin's lymphoma：a case-control study.Leuk Res，2012，36（11）：1354～1358.

2李立明.流行病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.24.

3饒春梅，楊清花.2種物理降溫方法應(yīng)用于新生兒發(fā)熱的療效觀察.護(hù)理學(xué)報，201l，18（12A）：35.

4樊曉麗.小兒急性白血病長期無病生存51例臨床分析.中國小兒血液，2005，10（6）：259～262.

5李愛春，王鳳玲.血液病患兒及親屬臨床心理特點及護(hù)理.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（3）：192～193.

310000 杭州市兒童醫(yī)院