吳愛榮　許春芳*

妊娠合并急性胰腺炎臨床特點 治療及預(yù)后分析

吳愛榮許春芳*

目的 探討妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的臨床特點、治療及預(yù)后。方法 回顧性分析29例APIP患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病特點、治療方法及母嬰結(jié)局。結(jié)果 29例APIP患者中，晚期妊娠19例。膽源性9例，其中重癥急性胰腺炎1例；高脂血癥性8例，其中重癥5例。27例孕婦痊愈，2例母嬰死亡，2例引產(chǎn)，其余均獲活嬰。結(jié)論 妊娠晚期是APIP的高發(fā)時期，膽系疾病及高脂血癥是重要的的危險因素。規(guī)律產(chǎn)檢、去除危險因素是降低APIP發(fā)病率并改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

急性胰腺炎 妊娠 結(jié)局

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）較多發(fā)生于妊娠晚期，其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診，是妊娠期母嬰病死率較高的疾病之一。本文回顧性分析本院收治的29例APIP患者的臨床資料，以探討其臨床特點、治療及預(yù)后。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年1月至2014年12月本院消化內(nèi)科、產(chǎn)科、急診科收治的29例APIP患者。年齡17～39歲，平均29.59歲。其中妊娠早期3例、中期6例、晚期19例、產(chǎn)褥期1例。發(fā)病前未規(guī)律產(chǎn)檢10例，其余規(guī)律產(chǎn)檢。初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。自然受孕26例，試管嬰兒3例。單胎妊娠27例，雙胎或多胎2例。膽源性9例、高脂血癥性8例、發(fā)病前暴飲暴食8例、不明原因4例。重癥急性胰腺炎（SAP）6例、輕癥急性胰腺炎（MAP）23例。1例合并輕度子癇前期，1例合并糖尿病。

1.2臨床表現(xiàn) 29例患者均以腹痛為首發(fā)癥狀，入院時表現(xiàn)為中上腹或右上腹痛，伴惡心、嘔吐19例，放射至腰背部8例，發(fā)熱13例，心率加快（＞110次/min）6例，血壓正常20例，升高3例，下降6例。所有患者中上腹或右上腹壓痛明顯，伴明顯反跳痛6例，25例腸鳴音不同程度減弱或消失，移動性濁音陽性4例。2例出現(xiàn)全腹痛、明顯肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音消失等彌漫性腹膜炎體征。

1.3輔助檢查 血淀粉酶升高28例，升高＞3倍22例；脂肪酶升高25例；血糖升高10例；甘油三酯升高17例，其中＞5.65mmol/L 11例，＞11.3mmol/L 6例；血鈣＜2mmol/L 9例；總膽紅素升高6例；轉(zhuǎn)氨酶升高13例。所有患者均行腹部B超檢查，其中胰腺增大23例，腸道積氣導(dǎo)致胰腺顯示不清晰6例，胰腺周圍滲出10例，腹腔積液8例，膽囊結(jié)石6例，膽總管結(jié)石3例。7例患者行增強CT檢查，均提示胰腺腫脹，胰腺周圍滲出明顯，伴不同程度腹腔積液及胸腔積液，其中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例，膽囊多發(fā)結(jié)石1例。

1.4治療 所有患者均予禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抑制胃酸及胰酶分泌、抗感染、維持酸堿平衡并糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，并根據(jù)具體情況調(diào)整用藥。必要時予血液灌流、腎臟替代治療（CRRT）。監(jiān)測孕婦生命體征，并動態(tài)監(jiān)測胎兒無應(yīng)激試驗（NST）評分。予硫酸鎂抑制宮縮，對需終止妊娠的晚期妊娠孕婦予促胎肺成熟治療。

2　結(jié)果

所有患者給予適當?shù)漠a(chǎn)科處理和外科干預(yù)。6例SAP患者中，2例予剖宮產(chǎn)終止妊娠，3例予剖宮取胎術(shù)+胰周包膜切開術(shù)+腹腔引流，1例予剖宮取胎術(shù)+膽囊造瘺+空腸造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)；23例輕癥患者中，7例予剖宮產(chǎn)，4例平產(chǎn)，2例予引產(chǎn)（其中1例合并胎兒腦積水畸形），其余10例好轉(zhuǎn)后出院等待分娩。

在6例SAP患者中，并發(fā)休克2例，急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）1例，急性腎功能損傷2例，多器官功能障礙綜合征（MODS）2例。2例母嬰均死亡，1例孕婦痊愈但胎兒窘迫，入新生兒ICU后好轉(zhuǎn)，另外3例孕婦痊愈胎兒正常。23例妊娠合并輕癥急性胰腺炎患者中，孕婦均痊愈，除2例引產(chǎn)外胎兒均存活，其中1例胎兒輕度窒息。

3　討論

APIP臨床較少見，有文獻報道其發(fā)病率為0.1%～0.01%［1］，而孕早期、中期、晚期及產(chǎn)后各占19%、26%、53%、2%［2］，但妊娠晚期的比例相對較高（65.52%），可能與本資料樣本量較少有關(guān)，也可能因為生活水平的提高，孕婦妊娠晚期攝入過多食物，因為高脂血癥或者暴飲暴食發(fā)病的比例增高。本資料中APIP平均發(fā)病年齡為29.59歲，可能與現(xiàn)在推行晚婚晚育以及開放二胎的政策有關(guān)。

APIP的病因較為多樣，但最主要的為膽系疾病和高脂血癥，膽系疾病中又以膽道結(jié)石為主。本資料中9例為膽源性胰腺炎，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石6例，膽總管結(jié)石3例。膽源性APIP的發(fā)生與妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌變化以及妊娠本身對膽道的機械作用有關(guān)。妊娠期孕激素的升高導(dǎo)致膽汁分泌增加且膽固醇成分增多，肝腸循環(huán)減少；使膽道張力降低、膽囊排空減弱；妊娠后期子宮增大機械性壓迫膽道系統(tǒng)使膽汁分泌不暢。這些均能夠?qū)е禄蛘呒又卦械哪懙姥装Y、膽道結(jié)石，引起胰膽管開口梗阻，胰液引流不暢進而誘發(fā)膽源性胰腺炎。

本資料中高脂血癥性胰腺炎8例，甘油三酯均＞11.3mmol/L。6例重癥患者中，5例患有高脂血癥，甘油三酯高達22.4～46.5mmol/L。有研究表明高水平的甘油三酯及其分解產(chǎn)物對胰腺具有毒性作用，尤其當甘油三酯水平＞11.3 mmol/L時更容易導(dǎo)致高脂血癥性胰腺炎［3］，而降至＜5.65mmol/L其發(fā)病可能性明顯降低，同時能夠阻止已發(fā)胰腺炎病情進一步加重［4］，所以盡快降低甘油三酯水平是治療急性重癥高脂血癥性胰腺炎的關(guān)鍵之一。

APIP的診斷主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血淀粉酶以及影像學(xué)檢查等結(jié)果。但其臨床表現(xiàn)多不典型，而且因妊娠時期增大的子宮將胃腸及網(wǎng)膜向上推移覆蓋于胰腺，腹膜炎的體征可不明顯。此外，APIP易與其他急腹癥相混淆。其治療包括禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡、抑酸抑酶、保護多臟器功能等基礎(chǔ)治療，適時終止妊娠等產(chǎn)科處理以及腹腔引流等外科干預(yù)。必要時也可以行血液灌流或CRRT。

APIP是妊娠合并外科急腹癥中孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因［5］。本資料6例重癥患者中2例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)了MODS以及嚴重感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致母嬰雙亡，嚴重影響孕產(chǎn)婦的圍生結(jié)局。除了早期診斷、合理治療，系統(tǒng)規(guī)律的產(chǎn)前檢查、指導(dǎo)孕期合理飲食、控制血脂對改善母嬰結(jié)局較為重要。

1Pitchumoni CS.Acute pancreatitis in pregnancy.World J Gastroenterol，2009，15（45）：5641～5646.

2KD R， PS R. Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am， 2001，28（3）：71～580.

3孫誠誼， 潘耀振. 高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病機制及診療進展.世界華人消化雜志， 2008，16（4）：43～349.

4Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Gastroenterol， 2003，36（1）：54～62.

5MT C， VA T， DA R. Nonobstetric emergencies in pregnancy： Trauma and surgical conditions.Am J Obstet Gynecol， 1997，177（3）：497～502.

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科