汪為慶　高力*

Miccoli模式下復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

汪為慶高力*

目的 探討Miccoli模式下復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)識(shí)別及保護(hù)的臨床意義。方法 2013年9月至2015年4月期間復(fù)雜甲狀腺手術(shù)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)42例（手術(shù)涉及30例雙側(cè)，12例單側(cè)神經(jīng)監(jiān)護(hù)）。其中甲狀腺癌外院不徹底術(shù)后22例；甲亢雙側(cè)大部切術(shù)后復(fù)發(fā)4例；雙側(cè)甲狀腺癌伴胸骨后甲狀腺腫大6例；雙側(cè)甲狀腺癌伴側(cè)頸轉(zhuǎn)移10例。該42例手術(shù)均在改良Miccoli術(shù)式下行喉返神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。結(jié)果 42例復(fù)雜手術(shù)中神經(jīng)辨識(shí)、確認(rèn)率為100%，搜尋確認(rèn)喉返神經(jīng)的平均時(shí)間為（1.83±1.31）min，手術(shù)平均時(shí)間（204±35）min，手術(shù)結(jié)束前神經(jīng)監(jiān)測(cè)檢查未出現(xiàn)無傳導(dǎo)信號(hào)患者。結(jié)論 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)護(hù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中能提高喉返神經(jīng)的安全性。此種監(jiān)測(cè)措施同樣適用于Miccoli模式。

Miccoli模式 術(shù)中喉返神經(jīng) 復(fù)雜甲狀腺手術(shù)

甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的發(fā)生率逐年升高，其中二次甲狀腺手術(shù)及巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌全切伴雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃等復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的數(shù)目也相對(duì)增加。在整體外科手術(shù)微創(chuàng)化的大趨勢(shì)下，甲狀腺微創(chuàng)Miccoli手術(shù)中的喉返神經(jīng)的保護(hù)將至關(guān)重要，尤其在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，本資料中將甲狀腺癌二次手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn)二次手術(shù)、胸骨后巨大甲狀腺腫、甲狀腺癌伴側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為復(fù)雜甲狀腺手術(shù)［1］。Miccoli模式下的術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)、保護(hù)，是解決復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)安全的可靠保證。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組收集自2013年9月至2015年4月間復(fù)雜甲狀腺手術(shù)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)患者42例，其中男14例，女28例；年齡29～60歲，平均47.8歲。其中甲狀腺癌不徹底術(shù)后22例；甲亢雙側(cè)大部切除術(shù)后復(fù)發(fā)4例；雙側(cè)甲狀腺癌伴胸骨后甲狀腺腫大6例；甲狀腺癌伴有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。30例行甲狀腺全切除術(shù)或完成性全切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。12例解剖分離一側(cè)喉返神經(jīng)。

1.2手術(shù)操作系統(tǒng) （1）喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：美國美敦力（MEDTRONIC）公司生產(chǎn)，型號(hào)：NIMRespanse3.0。（2）內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)：美國STROZE公司生產(chǎn)高清內(nèi)鏡機(jī)組，型號(hào)IMAGE I型。（3）操作腔建立系統(tǒng)：中國杭州HAWK公司生產(chǎn)的Miccoli模式甲狀腺手術(shù)建腔器。

1.3手術(shù)過程 （1）麻醉及插管：以維庫溴銨0.1mg/ kg 肌松誘導(dǎo)麻醉后，使用帶有電極的專用EMG插管行氣管插管術(shù)；插管在可視電子喉鏡下完成，保證管道上的電極位于聲門處且插管上的字母朝向腹側(cè)，右肩部消毒，連接導(dǎo)線，將接地與抗干擾電極插入患者右側(cè)肩部，電極之間相距三指；打開監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將系統(tǒng)設(shè)置在THYROID模式，檢查雙側(cè)阻抗值當(dāng)雙側(cè)＜2.0Ω固定氣管導(dǎo)管。輕叩患者喉部，顯示器顯示電信號(hào)，儀器發(fā)出“嘟”的長音，提示監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連接完好。在患者頭側(cè)安裝建腔器L型支架。常規(guī)消毒鋪巾，待術(shù)。（2）神經(jīng)測(cè)量方法：參照“喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)四步法”［2～4］探查確認(rèn)喉返神經(jīng)，即首先顯露同側(cè)迷走神經(jīng)測(cè)試肌電信號(hào)，記錄值為V1；初次明確探及喉返神經(jīng)后記錄為R1；腺葉切除術(shù)后測(cè)量喉返神經(jīng)的遠(yuǎn)離入喉點(diǎn)段數(shù)值，記錄信號(hào)為R2，中央?yún)^(qū)清掃后的入喉點(diǎn)記錄為R3，中央?yún)^(qū)清掃后根部的電數(shù)據(jù)記錄為R4；手術(shù)結(jié)束前記錄迷走神經(jīng)的數(shù)值，記錄為V2。（3）手術(shù)操作：首次手術(shù)的患者按標(biāo)線定位法做頸部4cm切口，常規(guī)Miccoli模式顯露甲狀腺腺葉，顯露甲狀腺腹側(cè)面被膜后，打開頸鞘，探查并確認(rèn)迷走神經(jīng)，當(dāng)探針刺激迷走神經(jīng)時(shí)，儀器發(fā)出“嘟”的長音，測(cè)量并記錄患者迷走神經(jīng)的電信號(hào)強(qiáng)度（V1）。利用建腔器建立操作腔隙，顯露甲狀腺上極，打開環(huán)甲間隙后采用超聲刀離斷甲狀腺上動(dòng)脈的腹側(cè)支，上極背側(cè)被膜以雙極電凝仔細(xì)分離，注意上位甲狀旁腺及其血供的保護(hù)。同法以雙極電凝分離解剖甲狀腺側(cè)面被膜，注意保護(hù)下位旁腺及其血供，如遇到類似神經(jīng)形態(tài)組織，則以探針測(cè)試后決定是否離斷。于甲狀腺下級(jí)背側(cè)按“十字交叉法”探查并確認(rèn)喉返神經(jīng)，記錄探查點(diǎn)的電生理數(shù)值（R1），確認(rèn)神經(jīng)后沿神經(jīng)向入喉點(diǎn)解剖保護(hù)，全程解離喉返神經(jīng)后，切除甲狀腺腺葉，記錄腺葉切除后神經(jīng)電生理數(shù)值（R2）。如需行中央?yún)^(qū)清掃，清掃過程中注意全程顯露神經(jīng)，清掃結(jié)束后測(cè)量記錄神經(jīng)頸根部數(shù)據(jù)（R3），最后記錄同側(cè)迷走神經(jīng)上的數(shù)據(jù)（V2），確認(rèn)神經(jīng)通路的功能完整性。如遇術(shù)后迷走神經(jīng)不能測(cè)量的情況，從入喉點(diǎn)向遠(yuǎn)端逐步探查神經(jīng)損傷部位，記錄損傷情況，如有離斷或明顯損傷行神經(jīng)吻合術(shù)。再次手術(shù)患者切口應(yīng)按照原切口經(jīng)行適當(dāng)修整，打開胸鎖乳突肌與頸鞘間隙，打開頸鞘，探查迷走神經(jīng)記錄神經(jīng)數(shù)值（V1），對(duì)于甲狀腺大部切除的患者，打開帶狀肌之后則需謹(jǐn)慎解剖甲狀腺腹側(cè)被膜，此時(shí)神經(jīng)可能移位，埋伏在術(shù)后的瘢痕中，神經(jīng)探針以3.0mA區(qū)域化探查，排除神經(jīng)存在后分離帶狀肌及殘余腺體。一般腺體部分切除都是保留上極，在殘余腺體下極常出現(xiàn)神經(jīng)的扭轉(zhuǎn)，此時(shí)神經(jīng)與血管及筋膜組織相似，需探針刺激后加以確認(rèn)（R1）。確認(rèn)神經(jīng)后，沿神經(jīng)向入喉點(diǎn)解剖。完全分離神經(jīng)后，切除腺體，再次確認(rèn)神經(jīng)數(shù)值（R2）。對(duì)于腺葉切除術(shù)后需補(bǔ)充行中央?yún)^(qū)清掃的患者，尋找神經(jīng)可直接從入喉點(diǎn)經(jīng)行探查，因?yàn)榇颂幧窠?jīng)位置固定，易于尋找，神經(jīng)確定后，沿神經(jīng)向頸根部分離。術(shù)中操作多用銳性解剖，避免電弧及鈍性分離損傷，清掃結(jié)束時(shí)，探及頸根部神經(jīng)數(shù)值（R3）。手術(shù)結(jié)束前再次測(cè)量迷走神經(jīng)上的電信號(hào)（V2），確定神經(jīng)通路的功能完整性。

1.4神經(jīng)肌電信號(hào)納入標(biāo)準(zhǔn) 由同一醫(yī)生測(cè)試，刺激電流1.0mA（喉返）或3.0mA（迷走神經(jīng)），閾值100mV。要求波形信號(hào)為完整的動(dòng)作電位，即波形可明顯區(qū)分出潛伏期、去極化、復(fù)極化等時(shí)相，此時(shí)檢測(cè)儀發(fā)出：“嘟、嘟、嘟、嘟”的短促聲響，排除因電刀干擾或擠壓引起的噪音干擾；且要求振幅＞100mV，因振幅＜100mV低于閾值，考慮為假信號(hào)。

2　結(jié)果

本資料中42例復(fù)雜手術(shù)中神經(jīng)辨識(shí)、確認(rèn)率為100%，搜尋確認(rèn)喉返神經(jīng)的平均時(shí)間為（1.83±1.31）min，手術(shù)平均時(shí)間（204±35）min。42例患者術(shù)前檢查聲帶提示雙側(cè)聲帶活動(dòng)基本對(duì)稱，無術(shù)前聲音嘶啞癥狀。術(shù)后無明顯聲音嘶啞，5例患者術(shù)后飲水稍有嗆咳癥狀，術(shù)中清晰顯露全部72側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)信號(hào)消失現(xiàn)象。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)保證喉返神經(jīng)功能完整性、術(shù)中探查喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)肌電信號(hào)，可發(fā)現(xiàn)因牽拉、吸引等，存在一過性消失或降低，術(shù)中V1平均值426μV，R1平均值1191μV，腺葉切除術(shù)后R2平均值為699μV，清掃后頸根部R3平均值為741μV，術(shù)后V2平均值387μV?？p合切口前V2、R2 與V1、R1 測(cè)值相比略降低，均可測(cè)得明顯肌電信號(hào)。未發(fā)生縫合切口前神經(jīng)肌電信號(hào)消失。證明手術(shù)操作對(duì)喉返神經(jīng)的損傷實(shí)際存在，但術(shù)中損傷不會(huì)影響聲帶運(yùn)動(dòng)的功能。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)護(hù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中能提高喉返神經(jīng)的安全性。此種監(jiān)測(cè)措施同樣適用于Miccoli手術(shù)模式。

3　討論

Miccoli模式的甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)外科的具體形式，而喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)及保護(hù)也是廣義的微創(chuàng)范疇，如何在小切口內(nèi)鏡模式完成喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)及保護(hù)是本文的重點(diǎn)。首先內(nèi)鏡消除小切口對(duì)視野的阻擋，能夠清晰的顯示甲狀腺被膜上的結(jié)構(gòu)，尤其是多次手術(shù)的患者，內(nèi)鏡的放大成像能更加清晰顯示神經(jīng)與旁腺的獨(dú)特外型特征。在本資料中可將探針前段1.5cm處彎折成135°∠，便于手術(shù)中探查喉返神經(jīng)。

文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)的分支出現(xiàn)的比例達(dá)30%左右［5］，在術(shù)中作者經(jīng)常觀察到喉返神經(jīng)的前支和后支，有時(shí)甚至出現(xiàn)三個(gè)分支的情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前支是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配喉內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)，后支是感覺支，支配喉內(nèi)黏膜的感覺。本資料發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)分支中，前支可測(cè)出電信號(hào)，表示為運(yùn)動(dòng)支；后支無電信號(hào)，表示為感覺支。但是有1例患者前支及后支均出現(xiàn)電信號(hào)，兩支均是運(yùn)動(dòng)支。所以，前支司運(yùn)動(dòng)，后支司感覺的解剖不是完全符合。

非返性喉返神經(jīng)多位于右側(cè)，發(fā)生率約0.5%。因?yàn)榉欠敌院矸瞪窠?jīng)與迷走神經(jīng)分離點(diǎn)較高，多位于甲狀腺上、下極之間。如右側(cè)甲狀腺切除術(shù)中探查V1時(shí)無明顯信號(hào)，且術(shù)前喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)對(duì)稱時(shí)，需考慮右側(cè)為不返性喉返神經(jīng)?？捎趦?nèi)鏡下超聲刀分離打開頸鞘，并同時(shí)探查喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)。且在正常喉返神經(jīng)走行區(qū)未探及神經(jīng)信號(hào)，應(yīng)高度警惕非返性喉返神經(jīng)的存在。解剖喉返神經(jīng)前，選擇性電刺激迷走神經(jīng)，協(xié)助術(shù)者分析喉返神經(jīng)特殊性，顯著減低術(shù)后神經(jīng)損傷率。

1鄭明，華翟超，劉曉晨，等.精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（10）：819～820.

2Chang PY， Wu CW， Chiang FY. Influence of intravenous anesthetics on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery.Kaohsiung J Med Sci，2014，30（10）：499～503.

3Dionigi G，Chiang FY.Safety of neural monitoring in thyroid surgery.J Surg，2013，11（suppl 1）：S120～6.

4Dionigi G，Chiang FY.Vagus nerve stimulation for standardized monitoring： technical notes for conventional and endoscopic thyroidectomy. Surg Technol Int，2013，23：95～103.

5孫輝，劉曉莉.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，中國實(shí)用外科雜志，2010，30（1）：1005～2208.

310020 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科