廖宇

急性膽源性胰腺炎早期手術和內鏡治療時機分析

廖宇

目的 探討基層醫(yī)院急性膽源性胰腺炎（AGP）的早期診斷及急診手術時機。方法 2005年3月至2010年12月收治122例AGP患者，其中對行手術或內鏡治療的AGP 33例患者進行回顧性分析，按入院后接受手術或內鏡治療的時機，分為入院后24h內即治療為早期干預組20例，其它為延遲干預組13例。結果 早期干預組20例全部治愈，切口感染4例，其中合并肺部感染3例；延遲手術組13例中，死亡1例，切口感染及肺部感染6例。結論 在基層醫(yī)院AGP早期行手術或內鏡治療有助于減少并發(fā)癥發(fā)生率和改善預后。

膽源性胰腺炎 早期治療 手術時機

針對急性膽源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）手術時機的把握，自70年代以來一直爭論不斷。保守治療是基礎治療，但手術或內鏡治療的時機爭議較多，早期干預是否有助于改善患者預后存在分歧。尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生，必須針對該類患者多并存高齡，多次膽道手術史等基礎疾病，同時結合基層醫(yī)院設備有限的特點做出處理，給基層醫(yī)院醫(yī)生如何正確處置該類患者造成較大困惑。本文收集本院2005年3月至2010年12月收治的122例AGP患者，總結33例經(jīng)臨床診斷為AGP并行手術及內鏡治療患者的臨床資料，探討AGP的臨床特征和早期干預治療時機。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組33例，男16例，女17例；年齡35～85歲，平均57.3歲。初次發(fā)病11例，再次或多次發(fā)病22例。本次發(fā)病至入院時間1～35d，平均5.1d。33例中并存高血壓10例，糖尿病6例，慢性肺氣腫6例，冠心病4例。入院時腹痛33例，合并發(fā)熱26例，黃疸9例，腹膜炎10例。白細胞計數(shù)均升高，33例中18例＞20.0×109/L，15例10.0～20.0×109/L。血、尿淀粉酶均升高，γ-GT、AKP均高于正常值≥3倍，術前均行B超或CT檢查證實膽囊多發(fā)結石或膽總管結石，其中21例為膽囊多發(fā)細小結石，膽總管擴張15例，8例伴膽總管結石。

1.2分組 入院后24h內行手術治療或ERCP治療為早期干預組，24h后為延遲干預組。手術方式為膽囊切除、膽總管切開取石+T管引流和/或膽囊切除；既往有膽道手術史僅行膽管切開取石+T管引流。

1.3早期干預適應證 患者合并急性腹膜炎或膽管炎表現(xiàn)，膽總管內明確有結石，或膽總管擴張＞1cm伴有腹膜炎或休克表現(xiàn)，請外院經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）會診后可考慮行鼻膽管引流患者轉診至上級醫(yī)院。

2　結果

早期干預組20例，行膽總管切開取石+T管引流聯(lián)合膽囊切除術4例，ERCP鼻膽管引流5例，單純腹腔鏡膽囊切除7例，4例既往膽道手術史患者僅行膽總管切開取石+T管引流，全部治愈，切口感染4例，其中合并肺部感染3例。延遲干預組13例中，6例既往膽道手術史患者行膽總管切開取石+T管引流。切口感染及肺部感染7例，其中1例因切口感染合并肺部感染出現(xiàn)多器官功能障礙術后死亡。

3　討論

AGP早期診斷通常以病史、臨床表現(xiàn)、體征及實驗室、輔助檢查結合為主，AGP的早期診斷標準：（1）有急性胰腺炎的癥狀和體征，有膽絞痛病史。其中腹痛伴惡心和嘔吐是本病的早期癥狀。（2）血、尿淀粉酶或腹水中胰酶水平升高。早期常見白細胞升高及中性粒細胞核左移。（3）B超或CT提示胰腺腫大、密度不均、胰周滲液等，膽囊結石或腫大、膽總管擴張或膽胰管結石。（4）實驗室檢查：肝功能異常是診斷AGP的重要線索，ALP＞125U/L、ALT＞75U/L或TBIL＞2.3mg/dL，具備≥2項者［1］。（5）排除其他原因引起的胰腺炎。重癥病例符合中華醫(yī)學會胰腺學組（2000年）重癥胰腺炎診治標準。膽結石是本病的主要原因（50%），因而膽源性胰腺炎診斷相對容易，主要問題為疾病嚴重程度的判斷和治療時機的決策。

作者認為，膽源性胰腺炎治療時間應強調個體化治療方案，不應一律強求早期或延期手術。應根據(jù)患者年齡、病變程度及病情發(fā)展過程等個體差異，結合影像學檢查而決定手術時機。同時國內外的指南推薦輕型AGP在同次住院期間切除膽囊，但并無給出具體手術時機。國外研究發(fā)現(xiàn)對于輕型AGP，發(fā)病72h內行腹腔鏡膽囊切除術（LC）與6～8周后行LC比較，后者手術切除困難比例更高，且在6～8周內有AGP再發(fā)可能［2］。文獻報道發(fā)現(xiàn)輕型AGP患者一旦血淀粉酶指標開始下降，腹部癥狀體征改善時即行LC，與待淀粉酶完全正常，腹痛消失后行LC組比較，患者住院時間明顯縮短，而住院并發(fā)癥并未增加，因此，輕型AGP若僅合并單純膽囊結石，可早期行腹腔鏡膽囊切除術，本組早期干預組7例單純膽囊切除術病例術后無并發(fā)癥，且患者主觀癥狀術后明顯緩解，表明膽囊結石患者可早期行單純膽囊切除術。最新的日本處理急性胰腺炎指南中認為如早期可行膽囊切除應盡早施行，但具體時限目前缺乏隨機研究［3］。對于老年患者，如合并膽總管結石，早期有行ERCP機會治療時，應建議及早行ERCP治療［4，5］。本組早期干預組中ERCP后肺部感染機會明顯低于延遲干預組行ERCP治療患者，表明早期行ERCP治療有助于改善膽源性胰腺炎預后。盡管基層醫(yī)院大多不具備ERCP條件，但只要適應證存在，早期應積極轉診，以免造成嚴重后果。

重癥AGP病情發(fā)展迅速且兇險，并發(fā)癥多，病死率高，強調非手術治療中，中轉手術的重要性，一部分較重患者由于過度依賴非手術治療，常導致那些需要手術的病例失去手術機會［6］。本組病例延遲干預組患者1例死亡病例即為術后合并肺部感染，反復保守治療效果欠佳。

綜上所述，膽源性胰腺炎大多保守治療為主，但特殊情況下，需早期積極手術或ERCP干預，入院后24h內如有膽囊切除術可行性應及早手術，能有效改善患者預后，減少手術并發(fā)癥發(fā)生率。病例數(shù)較少是本資料的主要不足之處，有待積累更多經(jīng)驗，以利于更好的處理此類患者。

1趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標準與處理原則的探討.中華肝膽外科雜志，2002，8（2）：95～96.

2Mador BD， Panton ON， Hameed SM. Early versus delayed cholecystectomy following endoscopic sphincterotomy for mild biliary pancreatitis. Surg Endosc，2014，28（12）：3337～3342.

3Yokoe M， Takada T， Mayumi T， et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis： Japanese Guidelines 2015.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（6）：405～432.

4Burstow MJ， Yunus RM， Hossain MB， et al. Meta-Analysis of Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography （ERCP）±Endoscopic Sphincterotomy（ES） Versus Conservative Management for Gallstone Pancreatitis （GSP）. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015， 25（3）：185～203.

5尚冰，邢彥峰.老年急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療療效觀察.浙江臨床醫(yī)學雜志，2013，15（6）：800～802.

6Liverani A， Muroni M， Santi F，et，al. One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones：our experience of the last 9 years in a retrospective study. Am Surg. 2013，79（12）：1243～1247.

Objective To explore the early diagnosis and the timing of early surgery for acute biliary pancreatitis in grassroots hospital. Methods 122 patients with acute gallstone pancreatitis for the time period for March 2005 to December 2010 were studied. Within the 122 cases，33 patients underwent either surgery or endoscopic treatment. Based on the timing of treatment employed，the patients were divided into two groups： early intervention group（received the treatment within 24 hours of admission，n=20）and the control group（n=13）. Results In the early intervention group，all the 20 patients were cured and discharged from hospital. Among the 20 case，there were 4 cases of incision infection，among which 3 cases complicating pulmonary infection. In the control group，there were one death and 6 cases of incision infection complicating pulmonary infection. Conclusions In grassroots hospital，early surgery or endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis is beneficial to reducing complication rates and improving patient’s outcome.

Biliary Pancreatitis Early Treatment Time of Surgery

361000 福建省第一醫(yī)院思明分院