柯榮軍 許福生 陳建民 劉方剛 祁偉 曹華 劉靜 顧永福

改良棘突椎板復(fù)合體回植治療原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤

柯榮軍 許福生 陳建民 劉方剛 祁偉 曹華 劉靜 顧永福

【摘要】目的 探討原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤切除手術(shù)中使用改良棘突椎板復(fù)合體回植的方法和效果。方法 回顧 2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院收治的 24 例原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤患者，術(shù)中用微型磨鋸切斷雙側(cè)椎板，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突，切斷一側(cè)棘上和棘間韌帶，臨時(shí)固定于一端，顯微鏡下摘除腫瘤，將帶蒂棘突椎板復(fù)合體原位回植，選取微型鈦板固定。術(shù)后采用影像學(xué)檢查以及日本骨科學(xué)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)定法進(jìn)行效果評(píng)定。結(jié)果 所有患者腫瘤成功切除，未出現(xiàn)腦脊液漏，無(wú)頑固性下腰痛，鈦板固定可靠，回植椎板無(wú)塌陷，能有效融合。術(shù)后 2 年 JOA 評(píng)分由術(shù)前平均 ( 11±2.6 ) 分上升至 ( 24± 3.3 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，術(shù)后優(yōu)良率達(dá) 83.3%。結(jié)論 原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中應(yīng)用改良帶蒂棘突椎板復(fù)合體回植安全、有效，方法簡(jiǎn)單，重建了脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，維持了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】脊髓腫瘤；腰椎；椎管；外科手術(shù)；顯微外科手術(shù)；棘突椎板復(fù)合體

既能摘除椎管內(nèi)腫瘤，又能保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，是多年來(lái)神經(jīng)外科醫(yī)生和脊柱外科醫(yī)生共同努力的方向。采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)摘除原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤，需要全椎板切除，易引起醫(yī)源性椎管狹窄、椎間不穩(wěn)、頑固性腰背痛等并發(fā)癥。2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院對(duì)收治的 24 例原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤患者采用顯微鏡下腫瘤摘除后，利用改良的帶蒂棘突韌帶復(fù)合體回植，微型鈦板 ( 專利號(hào)：201420491485.4 ) 雙側(cè)固定，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1. 一般資料：本組共 24 例，男 14 例，女10 例，年齡 16～47 歲，平均 24 歲。病程 1～3 個(gè)月，平均 1.6 個(gè)月。發(fā)生部位：L12 例，L1～22 例，L2～34 例，L32 例，L3～45 例，L43 例，L4～52 例，L52 例，L5～S12 例。主要臨床表現(xiàn)：逐漸加重的腰背部疼痛，下肢放射痛，會(huì)陰部麻木，下肢局部感覺(jué)異常，下肢肌力減退，大小便異常等，部分患者因下腰椎病癥就診，在行 MRI 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)行 X 線、CT、MRI 及增強(qiáng)檢查，初步明確腫瘤大小、邊界、性質(zhì)。

2. 手術(shù)方法：全部在插管全麻下進(jìn)行，患者取俯臥位。以病變處為中心，保護(hù)棘上、棘間韌帶的完整性，沿棘突兩側(cè)切開(kāi)椎旁肌，暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)囊。透視定位，確定病變節(jié)段，微型磨鋸 ( 史賽克公司 ) 在兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鋸斷椎板，切骨方向與棘突矢狀面約呈 30°，有落空感時(shí)停止進(jìn)入，切斷一端棘上、棘間韌帶，咬除黃韌帶，保留另一端的連續(xù)性，翻轉(zhuǎn)后臨時(shí)固定。顯微鏡下操作，顯露并切開(kāi)硬膜囊，分離摘除腫瘤?？p合硬膜囊后，原位回植棘突椎板復(fù)合體，椎板兩側(cè)均以微型鈦板固定，椎板側(cè)及關(guān)節(jié)突側(cè)各植入 2 枚螺釘。修復(fù)棘上、棘間韌帶，放置引流管后依次縫合各層。

3. 術(shù)后處理：觀察引流液情況，術(shù)后 24～72 h拔出引流管，術(shù)后臨時(shí)應(yīng)用抗生素 1 次，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、鎮(zhèn)痛處理。床上行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后 3 周佩戴腰圍下床活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)禁止腰椎過(guò)伸或過(guò)屈運(yùn)動(dòng)。

4. 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：術(shù)后定期行 X 線及CT 檢查，使用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)術(shù)前及術(shù)后 2 年日本骨科學(xué)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分進(jìn)行單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 80～150 min，平均 100 min，術(shù)后病理結(jié)果：神經(jīng)纖維瘤 5 例，神經(jīng)鞘膜瘤 17 例，蛛網(wǎng)膜囊腫 2 例。所有切口一期愈合，無(wú)腦脊液漏，術(shù)前癥狀基本消失，2 例殘留單側(cè)下肢局部麻木感，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)大小便障礙。效果評(píng)定按腰椎 JOA評(píng)定法，術(shù)前平均為 ( 11±2.6 ) 分，術(shù)后 2 年復(fù)查平均為 ( 24±3.3 ) 分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；治療改善率＝[ ( 治療后評(píng)分－治療前評(píng)分 )/( 29－治療前評(píng)分 ) ]×100%；優(yōu)：≥75%；良：～74%；中：～49%；差：～24%。本組術(shù)后2 年復(fù)查，其中 9 例優(yōu)，11 例良，4 例中，0 例差，優(yōu)良率達(dá) 83.3%。隨訪 24 個(gè)月，X 線片和 CT 顯示鈦板固定可靠，無(wú)脊柱失穩(wěn)，回植椎板無(wú)塌陷，融合良好。典型病例見(jiàn)圖 1 。

討 論

一、腰椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的基本原則

完整摘除腫瘤和盡可能小地破壞脊柱的解剖結(jié)構(gòu)是椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的基本原則。腫瘤是否完整摘除直接關(guān)系手術(shù)成敗，而棘突椎板復(fù)合體是維持脊柱穩(wěn)定的基本結(jié)構(gòu)，直接關(guān)系手術(shù)療效。為了充分暴露腫瘤組織，傳統(tǒng)手術(shù)是將病變節(jié)段椎板及棘突全部切除，破壞了脊柱穩(wěn)定性[1]。同時(shí)，術(shù)后肌肉失去了正常骨性附著點(diǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、后凸畸形，繼發(fā)性椎管狹窄[2]、頑固性下腰痛等[3]。卞留貫等[4]采用半椎板切除或開(kāi)窗式手術(shù)，在顯微鏡下摘除腫瘤，雖然保留了較大部分的椎板后部結(jié)構(gòu)，但手術(shù)視野相對(duì)局限；華強(qiáng)等[5]利用脊柱釘棒系統(tǒng)固定病變節(jié)段，雖增加了脊柱的穩(wěn)定性，但術(shù)后脊柱喪失了部分運(yùn)動(dòng)功能。Derenda 等[6]采用粗線和鋼絲等材料固定回植的椎板，一方面強(qiáng)度不夠，另一方面鋼絲會(huì)影響患者的 MRI 檢查。謝壘等[7]和王振宇等[8]報(bào)道了棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形術(shù)可以兩者兼顧，既保證了術(shù)中充分顯露，又能維持術(shù)后椎管的完整性與脊柱的穩(wěn)定性，但該方法將椎板復(fù)合體切除后離體，影響回植后的愈合率。

二、改良棘突椎板復(fù)合體回植的優(yōu)點(diǎn)和技巧

1. 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 微型磨鋸下操作安全，形成骨碎屑少，切除完整，回植時(shí)易于解剖復(fù)位，減少不愈合風(fēng)險(xiǎn)[9-10]；( 2 ) 暴露充分，手術(shù)視野清晰；( 3 ) 顯微鏡下手術(shù)，安全性高，對(duì)脊髓、神經(jīng)根的損傷小，減壓徹底，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)快；( 4 )棘突椎板復(fù)合體單側(cè)離斷，一側(cè)保留棘上、棘間韌帶的完整，因帶蒂修復(fù)后保留了部分血運(yùn)，愈合快，維持了后柱張力；( 5 ) 鈦板較縫線固定更堅(jiān)強(qiáng)，促進(jìn)椎板骨性愈合；( 6 ) 完整的棘突椎板復(fù)合體回植，給椎旁肌提供了附著點(diǎn)，重塑椎管的骨性結(jié)構(gòu)，降低了頑固性下腰痛、醫(yī)源性椎管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

2. 手術(shù)技巧：( 1 ) 使用微型磨鋸前，為了避免損傷硬膜囊和神經(jīng)，必須清理需要揭起椎板上的軟組織，根據(jù)術(shù)前 CT 橫截面測(cè)量結(jié)果，確定截骨寬度及角度，一般由尾端向頭端操作；( 2 ) 因椎板底面的黃韌帶常和硬膜囊有粘連，截骨后不能立即翻開(kāi)椎板，同時(shí)，必須徹底、謹(jǐn)慎的清理黃韌帶；( 3 )由于上、下椎板呈“疊瓦”式結(jié)構(gòu)，選擇從頭端棘突間隙切開(kāi)保留尾端帶蒂更易于翻轉(zhuǎn)；( 4 ) 顯微鏡一般放大視野 4～8 倍，放大倍數(shù)過(guò)大、過(guò)小不能保證手術(shù)安全和簡(jiǎn)易操作；( 5 ) 為了更有效、簡(jiǎn)單地利用鈦板固定，可先將鈦板塑形，在游離狀態(tài)下，先固定好棘突椎板復(fù)合體椎板兩側(cè)，回植后，再固定關(guān)節(jié)突側(cè)；( 6 ) 因手術(shù)打開(kāi)了硬膜囊，術(shù)后雖給予修補(bǔ)，但仍有腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以一方面術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜囊，一方面修整雙側(cè)椎板骨緣，避免過(guò)于鋒利刺破硬膜囊；同時(shí)，可在肌層和皮下建立較長(zhǎng)的隧道，放置引流管，嚴(yán)密縫合各層組織后，觀察引流量和顏色變化，如引流液疑似腦脊液漏，給予腹帶加壓，抬高床尾，間斷夾持引流管，減輕創(chuàng)口內(nèi)壓力，防止腦脊液從切口滲出，拔管時(shí)間延遲至 72 h。

總之，為了更好地保留脊柱的生理解剖和功能，在原發(fā)性腰椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后，使用改良帶蒂棘突韌帶復(fù)合體回植簡(jiǎn)單、有效。但對(duì)于術(shù)前伴有脊柱滑脫、嚴(yán)重的椎管狹窄病例，目前尚無(wú)明確的理論支持，需要進(jìn)一步研究和探討。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：王萌 )

. 論著 Original article .

Treatment of primary intraspinal canal tumors with modified replantation of the spinous process and lamina

complex

KE Rong-jun, XU Fu-sheng, CHEN Jian-min, LIU Fang-gang, QI Wei, CAO Hua, LIU Jing, GU Yong-fu.

Department of Orthopaedics, the 359th Hospital of CPLA, Zhenjiang, Jiangsu, 212001, PRC
Corresponding author: CHEN Jian-min, Email: krj359@163.com

【Abstract】Objective To investigate the surgical outcomes in the treatment of primary intraspinal canal tumors with modified replantation of the spinous process and lamina complex. Methods From January 2010 to January 2013, 24 patients with primary intraspinal canal tumors were included in this retrospective study. During the operation, bilateral vertebral plates were removed by a mini electric saw, with bilateral facet joints reserved. The supraspinal and interspinal ligaments were cut off, and were temporarily fixed on one side. After the resection of intraspinal tumors under the microscope, the spinous process and lamina complex was replanted in situ and was fixed by titanium miniplates. Postoperative imaging examination and Japanese orthopaedic association ( JOA ) scoring system were used to evaluate the clinical outcomes. Results The tumors in all the patients were successfully resected without complications such as cerebrospinal fluid leakage or obstinate low back pain. In each case, the fixation by titanium miniplates was stable and a solid fusion was achieved. No collapse of the replanted lamina was observed. The JOA score was increased from ( 11±2.6 ) points preoperatively to ( 24±3.3 ) points at 2 years after the operation, and the differences were statistically significant ( P<0.05 ). The postoperative excellent and good rate was 83.3%. Conclusions The modified replantation of the spinous process and lamina complex in the surgical treatment of primary intraspinal canal tumors is safe and effective. This simple method can reconstruct the anatomic structure of the spine and maintain the spinal stability.

【Key words】Spinal cord neoplasms; Lumbar vertebrae; Spinal canal; Surgical procedures, operative; Microsurgery; Spinous process and lamina complex

( 收稿日期：2014-07-27 )

通信作者：陳建民，Email: krj359@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.012
作者單位：212001 鎮(zhèn)江，解放軍第三五九醫(yī)院骨科 ( 柯榮軍、許福生、劉方剛、祁偉、曹華、劉靜、顧永福 )；210002 南京，解放軍第八一醫(yī)院骨科 ( 陳建民 )

中圖分類號(hào)：R738.1