楊接來 張智長 潘垚 楊慶誠

作者單位：200233 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

Special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors: 2 cases report

YANG Jie-lai,

ZHANG Zhi-chang, PAN Yao, YANG Qing-cheng.

Orthopaedic Department, the sixth Affiliated People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRCCorresponding author: Yang Qing-cheng, Email: tjyqc@163.com

足部惡性軟組織腫瘤患者的特殊類型截肢二例報告

楊接來 張智長 潘垚 楊慶誠

作者單位：200233 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

Special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors: 2 cases report

YANG Jie-lai,

ZHANG Zhi-chang, PAN Yao, YANG Qing-cheng.

Orthopaedic Department, the sixth Affiliated People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRC
Corresponding author: Yang Qing-cheng, Email: tjyqc@163.com

【關鍵詞】足；軟組織?

腫瘤；截肢術；外科手術；腫瘤

足部原發(fā)惡性軟組織腫瘤非常少見[1]。由于其低發(fā)病率、癥狀不典型及足踝部結構的特殊性，往往導致漏診或誤診，以致后期手術切除不能達到很好的安全邊界，截肢( 趾 ) 往往成為惟一的選擇[2-3]。保留足后跟 ( 皮瓣 ) 的手術，如 Chopart 截肢、Syme 截肢等，主要用于血管疾病、創(chuàng)傷等導致的截肢。最大的特點是能夠保留下肢部分正常本體感覺反射，從而使患者術后配假體行走時更平穩(wěn)、更省力[4]。目前，對于足部惡性腫瘤的上述截肢方法，國內外報道很少。2008 年 1 月至 2012 年 12 月，我院完成 2 例足部惡性軟組織腫瘤特殊截肢術，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1. 手術方法：腰麻，均在氣囊止血帶下進行。Chopart截肢術 ( 圖 1b～c )：于右中足處取一魚口狀切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷并結扎相關動、靜脈，利多卡因封閉、切斷相關神經。于距舟和跟骰關節(jié)處離斷前足。咬除右跟骨前結節(jié)及距骨頭處軟骨面，給予右跟腱延長 1 cm，右腓骨長短肌腱止點重建于右跟骨外側，右脛前肌腱和長肌腱止點止于右距骨頸背側。局部放置引流條 3 條，逐層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚。Syme 截肢術 ( 圖 2b～c )：自踝關節(jié)前方至外踝部再到足底取長約8 cm 魚口狀切口，內外側基本對應，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷并結扎血管，切斷踝管內的肌腱，在前側和外側切斷足背伸肌腱和腓側肌腱，顯露距骨和跟骨，沿距骨和跟骨向近端剝離，切斷距骨和跟骨及以遠的足部組織。在踝關節(jié)上方 0.3 cm 處水平推開脛骨骨膜，鋸斷脛腓骨遠端，去除脛骨關節(jié)面和腓骨遠端，修整截骨面，將跟殘端、脛骨前肌腱、內外側肌腱在遠端縫合，固定于截骨面水平。放置引流管 1 條，關閉創(chuàng)口。

2. 術后處理：術后常規(guī)護理，出院拆線后適當功能鍛煉，術后 1 個月門診復查傷口愈合，術后前 3 個月每個月門診復查 1 次，之后每半年復查 1 次。術后半年安裝假肢。

例 1，男，12 歲，因“右足背腫脹 2 個月”入院。入院檢查：右前足背側有一 7 cm×7 cm 腫塊，伴壓痛，皮溫不高，無表淺靜脈曲張，各趾活動尚可。輔助檢查：右足 MRI：右足第 2，3 跖骨周圍軟組織腫塊 ( 圖 1a )。術前穿刺活檢報告：梭形細胞肉瘤，以橫紋肌肉瘤的可能性大。

手術 2 h，術中出血較少，未輸血，術后第 2 天，殘端光滑平整 ( 圖 1d )。拔除引流管，并無并發(fā)癥出現(xiàn)。病理示報告：混合型腺泡狀橫紋肌肉瘤 ( 含梭形細胞橫紋肌肉瘤成分 )，基底部切緣陰性。術后 1 個月，創(chuàng)口愈合良好 ( 圖 1e )。定期行輔助化療，隨訪 23 個月，腫瘤無局部和遠處復發(fā)，患者術后下肢功能恢復良好，裝配假肢后行走自如，可以正常上學并能參加一些課外體育活動，無明顯不良反應。

例 2，男，68 歲，右足底皮膚破潰不愈合 3 個月，外院誤診行局部病灶清除，術后病理示鱗狀細胞癌，轉入我院。入院查體：右足底敷料包扎中，足底皮膚有 4 cm× 6 cm 破潰，見肉芽組織生長，局部見壞死組織及炎性滲出，足趾畸形，伴活動明顯受限 ( 圖 2a )。輔助檢查：MRI 示右足底占位性病變。外院病理示：右足底高分化鱗狀細胞癌，基底切緣見腫瘤組織。

手術 1.5 h，術中出血少，未輸血，術后第 2 天右足截骨面平整，引流管放置中 ( 圖 2d )。病理報告：右足底潰瘍，潰瘍周邊鱗狀上皮不典型增生，局灶癌變，基地部切緣陰性。術后 1 個月創(chuàng)口愈合良好 ( 圖 2e )。隨訪 22 個月，腫瘤無局部和遠處復發(fā)，功能恢復良好，配假肢后行走自如，能從事正常的家務活動，無明顯不良反應。

圖 1 足前、中部橫紋肌肉瘤，行 Chopart 截肢術 a：術前 MRI 檢查示右足第 2、3 趾軟組織占位性病變，伴明顯水腫，邊界不清；b：行魚嘴狀切口，于距舟和跟骰關節(jié)處離斷前足；c：給予右側跟腱延長 1 cm，右腓骨長短肌腱止點重建于右跟骨外側，右頸前肌腱和長肌腱止點止于右距骨頸背側；d：術后 1 個月復查，切口完全愈合，可以適當負重行走；e：術后第 2 天復查 X 線片F(xiàn)ig.1　Rhabdomyosarcoma in fore- and mid- foot, with Chopart amputation a: Preoperative MRI shows soft tissue lesions in the second and third right toe, with obvious edema and unclear border; b: Transecting the talonavicular and calcaneocuboid joints to form the “Fish mouth” incision;c: Prolong the right Achilles tendon with 1 cm. Attaching the right peroneal tendon ends, anterior and hallux longus tendon ends to the outside of the right calcaneus and right back side of the talus neck respectively; d: The incision healed a month later and the patient was able to do weight-bearing walking; e: X-ray of right feet the day after surgery

圖 2 右足底鱗狀細胞癌，行 Syme 截肢術 a：術前右足底見一皮膚破潰，大小約 4 cm × 6 cm，見肉芽組織生長，局部見壞死組織及炎性滲出；b：自踝關節(jié)前方至外踝尖部再到足底取長約 8 cm 的魚口狀切口，在踝關節(jié)水平離斷前足，去除脛骨關節(jié)面和腓骨遠端；c：將跟腱殘端，脛骨前肌腱和內外側肌腱在遠端縫合，固定于截骨面水平；d：術后 1 個半月復查，切口完全愈合，腳后跟皮瓣無偏轉或移位，下肢可負重行走；e：術后第 2 天查 X 線片，截骨面平整，引流管放置中Fig.2 Squamous cell carcinoma of the right plantar, with Syme amputation a: X-ray shows an ulcer, 4 cm×6 cm, in the right plantar, with granulation, necrotic tissues and inflammatory exudate around; b: Take a 8 cm “fish mouth” incision from the anterior of the ankle, along the top of the lateral malleolus, to the plantar. Truncate the forefeet through the ankle and remove the articular surface of distal tibial and fibula; c: Suture the stumps of the anterior, tendon and the medial and lateral tendon of the tibia, and fix them to osteotomy surface; d: The incision healed 45 days later, without any deflection or displacement of the heel flap and the patient was able to do weight-bearing walking; e: X-ray of right feet the day after surgery

討 論

足部截肢的主要原因包括感染、缺血及外傷等，其中感染引起的壞疽，糖尿病足，創(chuàng)傷占據大部分。其中膝下截肢占 47%，保留足后跟或后跟皮瓣者占 6%。腫瘤和創(chuàng)傷各占 3%[5]。

足部惡性腫瘤常見的截肢手術有：Lisfranc 截肢、Chopart 截肢、Syme 截肢、膝下截肢，前三者為保留足后跟或后跟皮瓣的手術[6]。由于足部惡性腫瘤的預后較差，早期容易被忽略，往往確診時已經錯過了最佳的治療時機，因此大多數外科醫(yī)生會選擇比較保險的膝下截肢，從而達到腫瘤切除的安全邊界。但是，相對于保留足后跟或后跟皮瓣的截肢術，膝下截肢有其弊端。首先，其破壞性大，對患者身心打擊大，術后并發(fā)癥較多；其次，術后患者功能恢復較慢，負重行走時間推遲，佩戴假肢后行走效率較低。

足部 Chopart 截肢通過距舟關節(jié)和跟骰關節(jié)，主要用于足前、中部的創(chuàng)傷和惡性腫瘤[7]。足部離斷后部分肌腱止點重建，同時行跟腱延長，以保持殘足伸屈平衡。術后石膏或藤托固定腳后跟輕度背伸 6 周，防止形成馬蹄足攣縮，同時有利于重建止點的肌腱愈合。另外，去除跟骨前下角突出部分，對于術后的步態(tài)穩(wěn)定也是必要的。Chopart截肢術后，患者腳后跟可以直接觸地負重，在沒佩戴假體的情況下可以短距離行走。不足的是，殘足不具有側翻功能。若要達到正常的長時間行走，術后裝配合適的假體是非常有必要的。

自 1843 年報告 Syme 截肢術以來，足部截肢有很大的變革，以往膝下截肢的患者可以行足踝部截肢術，該術既盡可能多地保留了下肢的長度，又保留了下肢的本體感覺[8]。Pirogoff 教授對 Syme 截肢術進行了改進，保留部分跟骨，然后行脛骨跟骨融合，從而提高了殘足的穩(wěn)定性，為部分不能安裝昂貴假肢的患者提供了一種選擇。Syme截肢術的不足是外形不夠美觀，殘留的足后跟顯得臃腫( 圖 2d )，導致裝飾困難；另外，不可避免的小腿殘端萎縮。因此，安裝假體后需定期隨訪，或者采取改良 Syme 術[9]，以確保腳后跟皮膚處于受力正中位。例 1，病理診斷右足橫紋肌肉瘤，腫瘤惡性程度高。累及右足第 2、3 跖骨，邊界不清，周邊軟組織腫脹明顯。在術前充分評估后，考慮行腫瘤擴大切除術，在保證切除腫瘤安全邊界的情況下，行足部 Chopart 截肢。這種術式既完整的切除腫瘤，又保留了足后跟，對兒童的身心打擊最小，術后幻肢痛也明顯減少。佩戴假肢后，患者行走功能基本正常，學習、生活基本上實現(xiàn)獨立自主。例 2，右足底鱗狀細胞癌術后。有反復足底潰瘍病史，潰瘍面積大，累計右足中后部。外院行局部軟組織切除術，術后病理報告為右足底高分化鱗狀細胞癌，基底切緣見腫瘤組織。入住院后考慮腫瘤已經累計骨膜，而且有之前的誤診史，即行足部Syme 截肢術。這樣既保留了部分腳后跟皮瓣，同時也保證了左、右下肢基本等長，患者術后功能恢復較快，無明顯并發(fā)癥，佩戴假體后可以連續(xù)步行半個小時，能正常從事一般的家務活動。

足部 Chopart 截肢術后患者很快就能裸足負重是其優(yōu)點，常見的遠期不良反應是馬蹄足畸形，因此部分學者行踝關節(jié)融合術，從而提高殘足形態(tài)的穩(wěn)定[10]。Syme 截肢術的并發(fā)癥主要是足后跟皮瓣感染、壞死和移位。因此。直接影響到患者后期的功能術前評估患肢足后跟的皮瓣血運、術后充分進行殘腔引流患者的后期功能。

另外，截肢術后必須考慮的就是假體安裝問題。Chopart 術、Syme 術和膝下截肢術的假肢各有不同。其中Chopart 術保留跟距骨的支撐作用，保留了踝關節(jié)的運動功能，但穩(wěn)定性下降了，需做髕韌帶承重式假肢。Syme術保留了球狀的殘端，佩戴假肢時末端能完全承重，實現(xiàn)脛腓骨內外髁上生理性懸吊，同時可選擇功能性部件，從而實現(xiàn)功能最大化。傳統(tǒng)的膝下截肢保留髕韌帶附著點，在脛骨結節(jié)以下截肢即可安裝小腿假肢，一般建議保留超過 15 cm 長的殘肢 ( 遠端血運不好，軟組織少，不適合在此截肢 )。膝下截肢佩戴假肢后的穩(wěn)定性很好，行走步態(tài)正常，髕韌帶全面接觸受力，踝部和足部功能部件可自由選擇組合。就目前的假肢技術，都能設計出比較符合生物力學的假肢，實現(xiàn)假肢的個體化和人性化才是最重要的。

本組 2 例，一老一少，老者來自農村，兒童患者來自城市。不同的生活背景決定了他們對生活質量要求的不同。盡管，此兩種截肢術，均最大限度地保留了肢體的長度，術后隨訪結果也顯示殘肢有良好的功能，且未見原發(fā)腫瘤復發(fā)和轉移。但對此，學界仍有爭議。筆者認為對于一些有特別要求的患者，在保證腫瘤廣泛切除的情況下，這也是一種選擇方案。

參 考 文 獻

[1] Murari TM, Callaghan JJ, Berrey BH Jr, et al. Primary benign and malignant osseous neoplasms of the foot. Foot Ankle, 1989, 10(2):68-80.

[2] Azevedo CP, Casanova JM, Guerra MG, et al. Tumors of the foot and ankle: a single-institution experience. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(2):147-152.

[3] Chou LB, Ho YY, Malawer MM. Tumors of the foot and ankle: experience with 153 cases. Foot Ankle Int, 2009, 30(9): 836-841.

[4] Waters RL, Perry J, Antonelli D, et al. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. J Bone Joint Surg Am, 1976, 58(1):42-46.

[5] Geertzen JH, Jutte P, Rompen C, et al. Calcanectomy, an alternative amputation? Two case reports. Prosthet Orthot Int, 2009, 33(1):78-81.

[6] Smith DG, Michael JW, Bowker JH. Atlas of amputations and limb deficiencies. American: American Academy of Orthopaedic Surgeons Publishers. 2004: 429-469.

[7] Rammelt S, Olbrich A, Zwipp H. Hindfoot amputations. Oper Orthop Traumatol, 2011, 23(4):265-279.

[8] Syme J. Surgical cases and observations. Amputation at the ankle-joint. 1843. Clin Orthop Relat Res, 1990, (256):3-6.

[9] Bibbo C. Modification of the Syme amputation to prevent postoperative heel pad migration. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(6):766-770.

[10] DeCotiis MA. Lisfranc and Chopart amputations. Clin Podiatr Med Surg, 2005, 22(3):385-393.

( 本文編輯：李貴存 )

. 綜述 Review .

【Abstract】Objective To report 2 cases of special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors. Methods From January 2008 to December 2012, 2 cases of special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors were conducted. Case 1 of rhabdomyosarcoma in the right forefoot was performed with Chopart amputation. Case 2 of squamous cell carcinoma of the right plantar was performed with Syme amputation. Results Two surgeries went successfully. Case 1 was followed up for 23 months. Case 2 was followed up for 22 months. No recurrence occurred after the surgery. Patients could walk well by prosthesis, with good recovery of lower limb functions and no significant adverse complications. Conclusions In the premise of extensive tumor resection, Chopart and Syme amputation are good options in the treatment of foot malignant soft tissue tumors, which can preserve the limb length and functions to the greatest degree and further improve the life quality of patients.

【Key words】Foot; Soft tissue neoplasms; Amputation; Surgical procedures, operative; Neoplasms

( 收稿日期：2014-07-26 )

通信作者：楊慶誠，Email: tjyqc@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.016

中圖分類號：R738.1, R687.3