朱國方 李懷峰 朱錦龍

胰腺外炎癥CT評分對酒精性急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價值

朱國方 李懷峰 朱錦龍

酒精性急性胰腺炎(alcoholic acute pancreatitis, AAP)是一種較為嚴(yán)重急性胰腺炎(AP)，是酒精、環(huán)境、宿主等多種因素相互作用的結(jié)果[1]。AAP以男性居多，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢，據(jù)一項美國研究統(tǒng)計，AAP發(fā)病率從7.5/10萬增加至8.4/10萬[2]，且病死率高。因此，早期識別并有效干預(yù)AAP患者對阻止病情進(jìn)展及改善預(yù)后具有重要意義。CT檢查是AP診斷、病情進(jìn)展監(jiān)測、療效評價常用的影像學(xué)方法。胰腺外炎癥CT評分(extrapancreatic inflammation on CT, EPIC)是CT評價AP的最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)，且與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3-4]，但對AAP的評估價值尚缺乏足夠證據(jù)。本研究對AP患者進(jìn)行EPIC評分，探討其在AAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估中的應(yīng)用。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2009年1月至2014年6月紹興市立醫(yī)院收治的108例AP患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷及分類均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)AP發(fā)病至入院時間<2 d。排除未行CT檢查，或臨床資料不齊者，以及慢性胰腺炎急性發(fā)作，合并心肝腎等功能障礙者。108例AP中男性71例，女性37例，年齡27～69歲，平均(47±6)歲。

2．CT檢查：患者入院后72 h內(nèi)行腹部螺旋CT掃描，采用Philips Brilliance 16層、Philips Brilliance 64層CT，先平掃再增強掃描，掃描范圍從肝頂?shù)谨母C或恥骨聯(lián)合下緣。從前臂靜脈將300 mg/ml碘海醇注射液80～100 ml高壓注入，流率為2.5～3.5 ml/s?；緬呙鑵?shù)：管電流140 mA，管電壓120 kV，螺距1.2，層間距5 mm，層厚5～7 mm，動脈期延遲30～35 s，門脈期延遲60～70 s。由2名資深且經(jīng)驗豐富的放射醫(yī)師進(jìn)行盲法讀片，并進(jìn)行EPIC評分[6]。若兩醫(yī)師評分不一致時，則共同討論并達(dá)成一致。

3．觀察指標(biāo)：比較AAP組與非AAP組、AAP組中病情嚴(yán)重程度不同患者的EPIC評分及病死率。根據(jù)1周內(nèi)的存活情況，將AAP組患者分為存活組和死亡組，比較患者不同時間EPIC評分變化。

二、結(jié)果

1．AAP組和非AAP組患者EPIC評分、病死率比較：108例AP患者中AAP 46例，非AAP組62例。AAP組入院時EPIC評分、病死率分別為(2.75±0.83)分、30.4%(14/46);非AAP組分別為(1.59±0.71)分、9.7%(6/62)。AAP 組較非AAP組均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為6.93、7.54，P值均<0.05)。

2．AAP組中病情嚴(yán)重程度不同患者的EPIC評分、病死率比較：AAP組中輕度急性胰腺炎(MAP)23例，中度急性胰腺炎(MSAP)12例，重度急性胰腺炎(SAP)11例。MAP、MSAP、SAP患者的EPIC評分分別為(2.41±0.84)、(3.04±0.75)、(3.74±0.86)分，病死率分別為13.0(3/23)、33.3%(4/12)、63.6%(7/11)。SAP組較MSAP組顯著升高，MSAP組又較MAP組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為2.18、2.09、2.03、2.11，P值均<0.05)。

3．AAP存活與病死患者在入院1、3、7 d時的EPIC評分比較：46例AAP患者中32例存活，14例病死。存活患者在在入院1、3、7 d時的EPIC評分分別為(2.44±1.05)、(3.04±1.33)、(2.21±1.36)分；病死患者分別為(2.89±1.26)、(3.99±1.42)、(4.85±1.43)分。存活患者在入院3、7 d 時的EPIC評分顯著低于病死患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.18、5.97，P值均<0.05)。

討論目前酒精所致胰腺損傷的具體機制尚未完全闡明，主要包括酒精導(dǎo)致壺腹梗阻造成胰酶外溢、氧自由基引起的損傷等諸多假說[7]。但研究已證實，飲酒量與胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險之間存在一定量效關(guān)系，約5%的嗜酒者可出現(xiàn)AP的臨床表現(xiàn)[8]。長期酗酒者及酒精中毒者普遍存在不同程度的胰腺缺血性損傷，胰腺組織細(xì)胞極易出現(xiàn)壞死。此外，酒精及其代謝產(chǎn)物可與細(xì)菌、病毒等相互作用，與吸煙、肥胖及免疫功能失常等其他因素共同導(dǎo)致AP的發(fā)生，并引起患者高的病死率[9]。

CT檢查已被視為AP診斷及病情嚴(yán)重性評估最優(yōu)的影像學(xué)檢查方法，不僅可快速、準(zhǔn)確地顯示胰腺的出血、壞死情況，還能確定胰外器官侵犯的部位及程度，尤其是CT增強掃描對AP的診斷、病情的動態(tài)監(jiān)測、療效及預(yù)后評估更有指導(dǎo)性價值。近年來，De Waele等[10]提出的EPIC評分標(biāo)準(zhǔn)簡單、易行，有利于早期判斷AP患者病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，與非AAP組比較，AAP組入院時EPIC評分、病死率顯著升高，且隨著病情的加重，EPIC評分、病死率亦隨之升高，說明EPIC評分可一定程度上作為AAP診斷及其病情嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)，評分越高，病情越重，患者病死率越高。

本研究對患者預(yù)后進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，入院時病死患者與存活患者的EPIC評分無顯著差異，但隨著病情的進(jìn)展，入院3、7 d時病死者的EPIC逐漸升高，而存活者的EPIC評分在3 d時略有升高，7 d時明顯下降。EPIC評分>4分對AP患者預(yù)后預(yù)測的敏感性高達(dá)100%，特異性為70.8%，明顯優(yōu)于APACHEⅡ評分、CT胰腺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(CT severity index, CTSI)[11]。究其原因是EPIC評分系統(tǒng)涉及范圍廣，可間接、客觀地反應(yīng)這些病理生理的改變。因此，EPIC評分可作為AAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的關(guān)鍵指標(biāo)。臨床上，加強對EPIC評分值高的AAP患者早期重點監(jiān)護治療，對降低患者的病死率及改善預(yù)后具有重要意義。

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[10] De Waele JJ，Delrue L，Hoste EA，et al．Extrapancreatic inflammation on abdoominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis：evaluation 0f anew scoring system[J]．Pancreas，2007，34(2)：1185-1190．

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.014

312000 紹興，紹興市立醫(yī)院放射科(朱國方)，外科(朱錦龍)；紹興市人民醫(yī)院放射科(李懷峰)

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2015-06-26)