劉建強 李達(dá)周 張志堅 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

·短篇論著·

二次ERCP對初次膽管插管失敗患者的價值評估

劉建強 李達(dá)周 張志堅 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是膽胰疾病的一項重要的診斷和微創(chuàng)治療手段，而膽管插管成功與否是ERCP得以順利施行的先決條件。當(dāng)存在著結(jié)石嵌頓、小乳頭、憩室內(nèi)乳頭或壺腹部腫瘤侵犯等情況時會造成不同程度的乳頭插管困難，甚至插管失敗，而且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高。本研究分析ERCP插管失敗的相關(guān)危險因素及再次行ERCP的臨床特征。

一、資料與方法

1．病例選擇：收集2012年3月至2014年3月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行ERCP治療的患者，除外畢氏Ⅱ式、Roux-en-Y術(shù)后、十二指腸狹窄等因解剖因素及病理改變不能到達(dá)乳頭或找不到乳頭的病例，共647例進(jìn)行了初次ERCP乳頭插管，其中589例順利完成了ERCP，58例未能完成膽管深插管。58例初次插管失敗者中40例在初次ERCP后2～7 d內(nèi)擇期進(jìn)行了二次ERCP。試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前簽署相關(guān)知情同意書。

2．器械準(zhǔn)備及操作方法：使用Olympus公司JF240或JF260V型電子十二指腸鏡、標(biāo)準(zhǔn)型造影導(dǎo)管、黃斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲、聰明型拉式乳頭切開刀、針狀刀、ERBE ICC200高頻電刀等?；颊咝g(shù)前禁飲食6 h，采用靜脈麻醉。常規(guī)插鏡找見十二指腸乳頭，經(jīng)乳頭插管。反復(fù)嘗試插管10次以上或總操作時間超過15 min仍無法完成插管時，根據(jù)乳頭條件先行乳頭預(yù)切開然后再嘗試插管，仍未能成功插管者停止操作，根據(jù)患者情況擇期行二次ERCP。二次ERCP仍未能插管成功者改行其他介入或手術(shù)等治療手段。ERCP術(shù)后禁食24 h，給予抑酶、抑酸、抗感染治療。

3．ERCP術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2、12、24 h測定患者的血清淀粉酶水平。術(shù)后血淀粉酶高于正常上限3倍，臨床無腹痛癥狀診斷為高淀粉酶血癥；血淀粉酶超過正常上限3倍以上且持續(xù)24 h，并伴有持續(xù)上腹痛者診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎(post ERCP pancreatitis，PEP)[1]；術(shù)后出現(xiàn)嘔血或黑便或24 h內(nèi)血紅蛋白水平較正常水平降低5%以上者診斷為消化道出血[2]；術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫、腹膜后氣體影或隔下游離氣體等診斷為穿孔。

4．統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

二、結(jié)果

1．初次與二次ERCP患者臨床資料比較：二次ERCP患者的梗阻性黃疸及壺腹部腫瘤的比例、完成插管時間及操作中行預(yù)切開的比例均顯著高于初次ERCP患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，而患者性別、年齡、膽管結(jié)石例數(shù)、嘗試插管次數(shù)、插管成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。初級ERCP醫(yī)師(ERCP操作<100例)在初次ERCP中完成187例，在二次ERCP中完成14例(表1)。

表1 初次及二次ERCP患者的臨床特征比較

兩次ERCP操作累計插管成功率為96.4%(623/647)，顯著高于初次ERCP成功率 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩次ERCP操作的累計并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%(66/647)，略高于初次ERCP，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．ERCP插管失敗的相關(guān)危險因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果表明，梗阻性黃疸、壺腹部腫瘤、初級ERCP醫(yī)師完成操作是插管失敗的危險因素(表2)。

表2 ERCP插管失敗相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

3．ERCP操作經(jīng)驗對二次ERCP插管的影響：高級ERCP醫(yī)師與初級ERCP醫(yī)師完成二次ERCP的例數(shù)及患者的年齡具有可比性。但高級ERCP醫(yī)師在二次ERCP操作中乳頭插管次數(shù)、完成插管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于或短于初級ERCP醫(yī)師；行預(yù)切開的比例及插管成功率均顯著高于初級ERCP醫(yī)師，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表3) 。

表3不同經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)師與二次ERCP操作的臨床指標(biāo)比較

項目初級ERCP醫(yī)師高級ERCP醫(yī)師P值完成例數(shù)(男/女)14(7/7)26(10/16)0.413患者年齡(歲, x±s)45.4±14.249.7±9.30.262嘗試插管次數(shù)( x±s)7.14±2.855.58±1.390.024預(yù)切開(例)4170.046完成插管時間(min, x±s)10.93±4.907.88±2.700.015插管成功[例(%)]9(64.3)24(87.1)0.035術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[例(%)]5(35.7)2(12.9)0.039

討論 ERCP已成為臨床處理膽胰疾病重要的診療手段，完成膽管深插管是順利進(jìn)行膽胰疾病ERCP診療的關(guān)鍵。但由于十二指腸乳頭形態(tài)、位置、遠(yuǎn)端膽管解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石嵌頓及腫瘤壓迫等原因[3]可造成膽管深插管困難，而反復(fù)地嘗試插管可使乳頭黏膜水腫，腸腔積氣導(dǎo)致腸管痙攣、蠕動加快，若盲目預(yù)切開后局部滲血更加難以辨別乳頭開口，使得插管成功率顯著降低，甚至只有81%[4]。目前處理困難插管的方法主要有經(jīng)胰管置入導(dǎo)絲或塑料支架法[5]、針狀刀預(yù)切開[6]、經(jīng)胰管膽胰管隔膜切開法[7]等。但是當(dāng)乳頭水腫或乳頭預(yù)切開后局部解剖不清楚導(dǎo)致乳頭開口無法辨認(rèn)的情況下應(yīng)終止當(dāng)前ERCP操作，待乳頭水腫消退后擇期行二次ERCP則是明智的選擇。

本研究的初次ERCP成功率為91.0%，與大樣本ERCP的成功率相當(dāng)[8-9]。初次ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，低于其他研究[10-11]。這得益于ERCP操作中設(shè)置終止操作標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)ERCP插管困難后，對于經(jīng)預(yù)切開等操作仍未能順利插管的病例應(yīng)終止ERCP操作，繼續(xù)插管則PEP的發(fā)生率會顯著增高[12]。

本研究行二次ERCP的40例患者中34例成功深插管，成功率略低于初次ERCP操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于初次ERCP操作，這是因為二次ERCP多為乳頭插管條件不佳的患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示二次ERCP是安全可行的。通過對初次ERCP的Logistic回歸分析，結(jié)果表明梗阻性黃疸、壺腹部腫瘤、初級ERCP醫(yī)師為插管失敗的危險因素，也就是說除了患者自身的原因之外，操作者經(jīng)驗不足可增加ERCP插管失敗的風(fēng)險。對操作者對二次ERCP影響進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)與初級ERCP醫(yī)師相比，高級ERCP醫(yī)師完成乳頭插管的插管次數(shù)顯著減少，完成插管的時間顯著縮短，而行預(yù)切開的比例、插管成功率顯著提高，且二次ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，與文獻(xiàn)報道的由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師正確有效地行乳頭預(yù)切開可增加ERCP成功率[6，13]，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[14]的觀點一致。因此，提高ERCP操作醫(yī)師的實踐經(jīng)驗是很重要的，并在一定程度上說明初級ERCP醫(yī)師并不適合獨立行二次ERCP操作，應(yīng)該在高級ERCP醫(yī)師的指導(dǎo)下完成或僅完成部分操作。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.015

350025 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科 福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科

張志堅，Email：zzjian1964@sohu.com

2014-12-29)