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（1.中國(guó)人民解放軍第59中心醫(yī)院燒傷整形外科　云南　開(kāi)遠(yuǎn)　61600；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形科　云南　昆明　651700）

·綜述·

增生性瘢痕的激光治療進(jìn)展

劉秀峰1潘文東1張?jiān)?鐘暉1陳永新1綜述，王繼華2審校

（1.中國(guó)人民解放軍第59中心醫(yī)院燒傷整形外科云南開(kāi)遠(yuǎn)61600；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形科云南昆明651700）

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是組織在創(chuàng)面愈合過(guò)程中的過(guò)度增生，其發(fā)生率較高，常發(fā)生于外傷、燒傷、手術(shù)及炎癥等后。因其嚴(yán)重影響美觀及功能，常給患者造成不同程度的心理障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法有外科手術(shù)、磨削、冷凍、壓迫療法、外用藥物（干擾素、咪喹莫特）或激素封閉等，但效果均不盡如人意。近年來(lái)，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，其在瘢痕防治方面取得了重要進(jìn)展，給瘢痕的治療增加了活力并帶來(lái)了許多新的理念。目前治療增生性瘢痕應(yīng)用較多的方法有脈沖染料激光、Nd：YAG激光、光動(dòng)力療法及點(diǎn)陣激光等，本文對(duì)增生性瘢痕常見(jiàn)的幾種激光治療方法進(jìn)行綜述。

增生性瘢痕；激光；治療

皮膚軟組織受傷之后難免遺留瘢痕，瘢痕是創(chuàng)面或創(chuàng)口自然愈合過(guò)程中一種正常的、必然的生理反應(yīng)。增生性瘢痕是組織在創(chuàng)面愈合過(guò)程中過(guò)度增生所形成的，其發(fā)生率較高，常發(fā)生于外傷、燒傷、手術(shù)及炎癥后。因其嚴(yán)重影響美觀及功能，有的患者甚至喪失生活自理能力，常給其造成不同程度的心理障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的瘢痕防治療方法有很多，如外科手術(shù)、磨削、冷凍、壓迫療法、外用藥物（干擾素、咪喹莫特）或激素封閉等，但效果均不盡如人意。

20世紀(jì)70年代，激光開(kāi)始應(yīng)用于治療瘢痕。近年來(lái)，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，其在瘢痕的防治方面取得了重要進(jìn)展，給瘢痕的治療增加了活力并帶來(lái)了許多新的理念。最初應(yīng)用傳統(tǒng)的CO2或Er：YAG激光治療成熟的增生性瘢痕，其復(fù)發(fā)率與瘢痕疙瘩切除的復(fù)發(fā)率接近，達(dá)到90%或更高，因此，應(yīng)該避免單獨(dú)應(yīng)用這種方法去除瘢痕［1］。目前治療增生性瘢痕研究和應(yīng)用較多的方法有脈沖染料激光、Nd：YAG激光、光動(dòng)力療法及點(diǎn)陣激光等，現(xiàn)就增生性瘢痕的激光治療綜述如下。

1　脈沖染料激光

脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）波長(zhǎng)為585nm、595nm，發(fā)黃色光，是一種液體激光器，主要吸收基團(tuán)是黑色素和血紅蛋白，基于選擇性光熱作用，其發(fā)射的光被瘢痕中的血紅蛋白吸收，產(chǎn)生熱凝固性壞死，導(dǎo)致血液灌流不足和組織缺氧，膠原纖維受熱，二硫鍵解離，隨后發(fā)生膠原纖維重新排列，釋放組織胺和其他因子影響成纖維細(xì)胞的活性，從而抑制和治療瘢痕。

瘢痕形成早期呈紅色，血管和成纖維細(xì)胞開(kāi)始增生、沉積，而根據(jù)選擇性光熱作用原理，血紅蛋白在542nm和578nm分別有兩個(gè)吸收峰，因此，PDL治療早期瘢痕會(huì)取得明顯效果。起初PDL主要用于治療血管性疾病，20世紀(jì)90年代初期開(kāi)始用于治療瘢痕。Alster等［2］應(yīng)用585nm的PDL，平均6.4J/cm2的能量密度（0.45ms脈寬，7mm光斑）對(duì)瘢痕進(jìn)行1～2次治療。結(jié)果1次治療后6周平均臨床癥狀明顯改善，瘢痕性紅斑激光治療變得不明顯，其程度和從正常皮膚得到讀數(shù)沒(méi)有明顯的差異。Kono等［3］報(bào)道用585nm的PDL治療增生性瘢痕能有效改善瘢痕的柔韌性、皮膚的紋理，并能減少治療后紅斑的出現(xiàn)。鐘珊等［4］應(yīng)用595nm染料激光治療22例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者后VSS評(píng)分、VSS各分項(xiàng)目評(píng)分和瘙癢及疼痛評(píng)分分值及改善率均較治療前有明顯改善。Liew等［5］發(fā)現(xiàn)用585nm的脈沖染料激光預(yù)防性治療增生性瘢痕效果較好，但是實(shí)驗(yàn)對(duì)照發(fā)現(xiàn)其治療深及真皮深層的燒傷瘢痕與對(duì)照組相比效果不明顯，且未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。

選擇合適的能量、脈寬及光斑直徑對(duì)于激光治療瘢痕尤為重要。低能量脈沖染料激光可能引起前膠原生成率增加，而高能量則會(huì)引起嚴(yán)重的局部反應(yīng)和局部皮膚凝固。因此，建議深膚色患者使用低能量治療，其治療能量密度范圍控制于3.5～7.5J/cm2之間，同時(shí)，選擇高能量治療時(shí)應(yīng)選擇較小的光斑直徑。

持續(xù)數(shù)天的術(shù)后紫癜是PDL治療最常見(jiàn)的副作用。目前，臨床經(jīng)驗(yàn)指出治療過(guò)程中如果脈沖持續(xù)時(shí)間小于6ms一定會(huì)損傷皮膚，而且治療后皮膚也可能發(fā)生水腫，但通常在48h內(nèi)消退。根據(jù)治療面積大小激光術(shù)后可使用促進(jìn)表皮生長(zhǎng)及預(yù)防感染等外用藥物治療，為減少炎癥后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)提倡術(shù)后嚴(yán)格防曬（使用SPF30，PA+++的防曬霜）。如果有色素沉著出現(xiàn)，應(yīng)暫停進(jìn)一步的激光治療，直至色素沉著消失，以減少皮膚黑素干擾激光能量穿透的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可給予維生素C、外用漂白劑（如氫醌或曲酸）等加速色素的消退。

2　Nd：YAG激光

Nd：YAG激光波長(zhǎng)1 064nm，是一種固體激光，主要吸收基團(tuán)是黑色素，臨床主要用于治療色素性疾病、文身及脫毛等，目前有學(xué)者提出其有希望改善瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。其治療瘢痕的主要作用機(jī)制可能為抑制膠原合成［6］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光在無(wú)明顯熱作用時(shí)就能消除增生性瘢痕。舒彬等［7］應(yīng)用脈沖Nd：YAG激光治療增生性瘢痕時(shí)發(fā)現(xiàn)其在一定能量時(shí)可抑制成纖維細(xì)胞的膠原合成和Ⅰ型前膠原基因表達(dá)。Cho等［8］認(rèn)為可調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光低能量治療深膚色的瘢痕疙瘩是一種有效、安全的治療手段，用可調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光治療深膚色瘢痕疙瘩的患者，能量密度1.8～2.2J/cm2，光斑直徑7mm，每間隔1～2周治療1次，治療后隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)瘢痕較前明顯改善且不良反應(yīng)很少。

3　點(diǎn)陣激光

2004年，美國(guó)專家Manstein提出了點(diǎn)陣式光熱作用理論的治療原理，從而研究出了點(diǎn)陣激光，并在近10年迅速發(fā)展起來(lái)。點(diǎn)陣激光技術(shù)的出現(xiàn)使得人們對(duì)激光治療后創(chuàng)面的愈合機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)，并且對(duì)激光治療瘢痕的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的選擇產(chǎn)生了很多新的觀點(diǎn)，是激光治療瘢痕的一場(chǎng)革命性的轉(zhuǎn)變。點(diǎn)陣激光使得瘢痕的治療效果有了顯著提高，由于其治療有著極低的感染風(fēng)險(xiǎn)和簡(jiǎn)單的術(shù)后處理，使得激光在瘢痕治療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越普遍。醫(yī)患均對(duì)激光治療瘢痕的接受程度表現(xiàn)出了較大的熱情，并展現(xiàn)出了良好的、廣闊的應(yīng)用前景［9］。

點(diǎn)陣激光不是指一種具體的激光器，而是激光器的一種工作模式，只要是激光光束（光點(diǎn)）的直徑小于500μm，并且激光光束有規(guī)則地排列成點(diǎn)陣狀，這樣的激光工作模式就是點(diǎn)陣激光［10］。點(diǎn)陣激光照射皮膚時(shí)，組織中的水分可以吸收激光能量發(fā)生汽化，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱為微熱區(qū)，對(duì)黑素、血紅蛋白等其他物質(zhì)的影響較小。瘢痕組織中水的含量是十分豐富的，而大多數(shù)點(diǎn)陣激光的直徑大小為50～150μm，可以深達(dá)真皮組織內(nèi)400～1 000μm，因此治療時(shí)每一個(gè)微熱區(qū)周圍都是正常的組織。當(dāng)真皮組織熱損傷后，便可通過(guò)持續(xù)表達(dá)熱休克蛋白（Heat Shock Protein，HSP）來(lái)刺激周圍的膠原增生及結(jié)構(gòu)重建，而達(dá)到重塑組織治療瘢痕的目的［11］。Andrew等［12］應(yīng)用剝脫性點(diǎn)陣激光治療2例瘢痕攣縮致功能障礙的小兒，效果滿意。

點(diǎn)陣激光分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光兩大類。其中剝脫性點(diǎn)陣激光主要有Er點(diǎn)陣激光（2 940nm）和超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（10 600nm），非剝脫性點(diǎn)陣激光主要有Nd：YAG點(diǎn)陣激光（1 320nm，1440nm）和Er：Glass點(diǎn)陣激光（1540nm，1550nm）。使用剝脫性點(diǎn)陣激光治療瘢痕時(shí)，瘢痕組織中的水吸收光后可以在瞬間被加熱到100℃以上，因此當(dāng)其作用于皮膚時(shí)可以汽化表皮及不同深度的真皮，從而使皮膚產(chǎn)生汽化坑而起到治療的作用。Er：YAG點(diǎn)陣激光及超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對(duì)增生性瘢痕的有效性早已被證實(shí)［13-14］。Jae等［15］應(yīng)用Er∶YAG點(diǎn)陣激光治療13例及CO2點(diǎn)陣激光治療10例增生性瘢痕患者，結(jié)果顯示瘢痕的柔韌性均改善明顯，治療后Vancouver scar scale（VSS）平均評(píng)分Er：YAG點(diǎn)陣激光改善28.2%，CO2點(diǎn)陣激光改善49.8%。非剝脫性點(diǎn)陣激光作用的靶目標(biāo)也是水，但是其產(chǎn)生的光束并不會(huì)形成皮膚汽化坑，而僅僅只能使皮膚的真皮層產(chǎn)生熱變性。同時(shí)，非剝脫點(diǎn)陣激光療法是一種非侵入性治療，大量文獻(xiàn)報(bào)道其不僅能很好地改善增生性瘢痕的顏色和厚度，而且能縮短恢復(fù)時(shí)間，減輕不良反應(yīng)，目前已被建議作為增生性瘢痕的一種治療選擇［16］。

點(diǎn)陣激光通過(guò)設(shè)置不同的治療參數(shù)而造成不同深度的剝脫區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為這種獨(dú)特的點(diǎn)陣損傷能夠引起包括熱休克蛋白和其他因子分子水平的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而加快愈合反應(yīng)并延長(zhǎng)膠原新生時(shí)問(wèn)，最終導(dǎo)致膠原重塑［17］。也有學(xué)者認(rèn)為MTZs會(huì)刺激皮膚重新均勻地啟動(dòng)修復(fù)程序，最終使包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和再生修復(fù)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的凋亡或抑制成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生，減少膠原合成和促進(jìn)膠原降解，達(dá)到治療目的［18-19］。剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光兩種類型的激光都可以通過(guò)選擇能量參數(shù)和每個(gè)熱損傷治療區(qū)的密度參數(shù)，使每個(gè)治療區(qū)約有3%～40%的皮膚被MTZs覆蓋，直徑通常小于400μm，能滲透入皮膚的不同深度［20］。Ozog［21］利用點(diǎn)陣CO2激光治療成熟燒傷瘢痕，受試者接受3次治療后外觀得到改善，并且治療后膠原結(jié)構(gòu)明顯改善，Ⅲ型膠原表達(dá)增高，I型膠原表達(dá)的減少。Simin等［22］應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療15例20～40歲的女性痤瘡瘢痕患者，均治療3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1個(gè)月，結(jié)果療效顯著，且未發(fā)生紅斑、永久性色素沉著及其他不良反應(yīng)。

4　其他激光

PDT治療被廣泛應(yīng)用于基底細(xì)胞癌，光化性角化病和Bowen's病。最近，PDT被提出應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療，其治療機(jī)制目前還不明確，期能有效減少瘙癢和疼痛，增加瘢痕的柔軟性?？烧{(diào)脈寬Nd：YAG倍頻激光為固體激光器，波長(zhǎng)為532nm，發(fā)射綠色光，主要吸收基團(tuán)是黑色素和血紅蛋白，用于淺表色素性疾病、紅棕色文身和血管性疾病的治療。532nm與氧合血紅蛋白吸收峰非常接近，因此，是治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的較好選擇。

5　小結(jié)

瘢痕形成是難以預(yù)見(jiàn)的，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，醫(yī)生和患者都應(yīng)高度關(guān)注如何將瘢痕的損害降低到最小。目前，治療瘢痕的方法有很多，其中激光的應(yīng)用越來(lái)越多。激光對(duì)增生性瘢痕的作用機(jī)制僅限于對(duì)臨床療效的觀察，一般認(rèn)為利用激光的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦等特有作用去除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管，抑制膠原合成和細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，以達(dá)到對(duì)不同種類及不同部位瘢痕的治療目的［23］。目前，治療瘢痕的方法很多，但尚無(wú)特殊有效的瘢痕治療方法，各種治療措施均有其局限性，應(yīng)根據(jù)瘢痕的類型、瘢痕的不同時(shí)期制定綜合治療方法仍是目前的主要措施。

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編輯/李陽(yáng)利

The development of hypertrophic scars treatment with laser

R619+.6

A

1008-6455（2015）18-0078-03

王繼華，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形科主任、主任醫(yī)師；主要從事整形美容、小耳再造等；

E-mail：wangjihua1966@163.com

2015-07-23

2015-08-28