黎　艷，左中男，熊想蓮，唐麗燕，陳桂純

（佛山市第一人民醫(yī)院燒傷手足整形外科　廣東　佛山　528000）

·護(hù)理美學(xué)·

腹部帶蒂皮瓣移植的圍手術(shù)期護(hù)理分析

黎艷，左中男，熊想蓮，唐麗燕，陳桂純

（佛山市第一人民醫(yī)院燒傷手足整形外科廣東佛山528000）

目的：總結(jié)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷難愈傷口的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)52例手外傷難愈傷口行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行針對(duì)性的術(shù)前準(zhǔn)備、強(qiáng)迫體位和床上大小訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)，術(shù)后給予正確的體位和固定、密切觀察皮瓣血運(yùn)、皮瓣及患肢功能訓(xùn)練等護(hù)理措施。結(jié)果：52例患者于術(shù)后有4例發(fā)生血管危象，2例患者移植皮瓣發(fā)生少部分壞死，經(jīng)換藥處理后均愈合良好，1例患者斷蒂后出現(xiàn)患肢功能恢復(fù)緩慢，經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)良好。結(jié)論：正確進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和訓(xùn)練，加予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，術(shù)后給予正確的體位和固定、密切觀察皮瓣血運(yùn)、皮瓣及患肢功能訓(xùn)練等護(hù)理措施，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高皮瓣的成活率，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

腹部帶蒂皮瓣；手外傷；移植；圍手術(shù)期；護(hù)理

手是人體從事勞動(dòng)的重要器官，各種手外傷致手部皮膚嚴(yán)重缺損，或神經(jīng)、肌腱、骨外露，受傷后手的修復(fù)與功能的復(fù)健非常重要。行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)是近年臨床常采用的手術(shù)方式，具有皮膚供給充分，供區(qū)位置隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，被廣大患者所接受［1］。但手術(shù)要分為兩期，術(shù)后患者不適感較強(qiáng)，易發(fā)生皮瓣蒂扭轉(zhuǎn)、撕脫，護(hù)理難度較大［2］。選取入住我科的52例手外傷行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行臨床觀察護(hù)理，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

我科2011年7月-2015年7月收治手外傷行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)的患者52例。其中，男性38例，女性14例，年齡11～67歲，43例為手急性外傷，9例為慢性潰瘍性傷口，患者均有不同程度的皮膚軟組織缺損，大部分伴有神經(jīng)、肌腱、骨外露。

1.2手術(shù)方法

52例患者全部采用腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)式，手術(shù)分兩期進(jìn)行，一期手術(shù)：根據(jù)患者傷口大小按比例設(shè)計(jì)好皮瓣，將轉(zhuǎn)移皮瓣與手部傷口縫合，手部移植皮瓣以蒂部與腹部相連，皮瓣移植后視情況放置引流管或引流條，傷口包扎，外用石膏環(huán)繞軀干、患肢固定；二期手術(shù)：一期術(shù)后2～3周進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練，證實(shí)血供良好后3～4周行斷蒂術(shù)。

2　結(jié)果

術(shù)后有4例患者發(fā)生血管危象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生處理后好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)后5～7d出現(xiàn)移植皮瓣接口邊緣一少部分皮膚壞死，經(jīng)換藥處理后均愈合良好，1例患者斷蒂后患肢功能恢復(fù)緩慢，此為一名老年慢性潰瘍傷口患者，也是移植皮瓣接口邊緣一少部分皮膚壞死的其中一名患者，因斷蒂時(shí)間延遲，斷蒂后患肢肘關(guān)節(jié)伸屈、肢體上舉障礙，后經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)良好，全部患者均治愈出院。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備：①完善檢查、戒煙、適宜室溫、皮膚準(zhǔn)備；②術(shù)前3d指導(dǎo)患者進(jìn)行模擬強(qiáng)迫體位、床上排大小便的訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽的方法。

3.1.2心理護(hù)理：手外傷患者對(duì)術(shù)后預(yù)后非常擔(dān)心，常常有焦慮和恐懼心理，向患者介紹醫(yī)院先進(jìn)的技術(shù)和眾多成功病例，護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效地評(píng)估患者存在的心理問(wèn)題，并采取積極措施給予針對(duì)性疏導(dǎo)，增強(qiáng)治療的信心。由于此術(shù)式術(shù)后需長(zhǎng)期制動(dòng)，應(yīng)告知手術(shù)的必要性及方法的優(yōu)缺點(diǎn)、注意事項(xiàng)，讓患者了解手術(shù)的需求；鼓勵(lì)安慰患者，同時(shí)配合術(shù)前強(qiáng)迫體位、床上排大小便的訓(xùn)練，讓其對(duì)術(shù)式有初步的認(rèn)知和感知，減輕心理恐懼，解除顧慮，增強(qiáng)術(shù)后順應(yīng)性，積極配合治療。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1正確的體位及固定：術(shù)后絕對(duì)臥床2周，平臥或健側(cè)臥位，床頭抬高30°，雙下肢取屈膝屈髖位，此體位可減輕腹部張力、防止皮瓣蒂部牽拉、減輕傷口疼痛。術(shù)中均用石膏環(huán)繞軀干、患肢給予外固定，患者回室后，護(hù)士要檢查石膏托固定情況，石膏托還末完全干前不能捏壓石膏或受力，以防石膏變形壓迫局部皮膚，同時(shí)檢查石膏托襯墊墊護(hù)得是否有效和厚度是否合適，防止襯墊過(guò)厚對(duì)胸腹造成壓迫，引起患者不適，隨時(shí)調(diào)整襯墊；同時(shí)觀察石膏托的松緊度，如固定過(guò)松起不到固定作用，固定過(guò)緊會(huì)影響患者的呼吸和患肢血循環(huán)等，發(fā)現(xiàn)石膏托存在問(wèn)題，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理?；颊邆?cè)臥位時(shí)注意以軟枕墊托好患肢，防止蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓、折疊，影響皮瓣血運(yùn)，轉(zhuǎn)身時(shí)避免活動(dòng)劇烈，防止皮瓣撕脫等。

3.2.2密切觀察皮瓣血運(yùn)：①色澤：紅色或粉紅色為血運(yùn)良好，暗紅或青紫色為靜脈回流欠佳，蒼白或灰暗為動(dòng)脈供血不良；②腫脹情況：皮瓣移植術(shù)后一般僅有輕微腫脹，如皮瓣腫脹明顯，提示靜脈回流障礙；皮瓣干癟，提示動(dòng)脈血供障礙；③皮膚溫度：皮瓣移植術(shù)后早期，一般較相對(duì)應(yīng)部位的正常皮溫相差1℃～2℃，術(shù)后3～4h內(nèi)即恢復(fù)正常。室溫下皮瓣溫度為33℃～35℃，如低于相應(yīng)部位3℃以上，大多為動(dòng)脈循環(huán)障礙；如皮溫高于正常，須警惕靜脈回流障礙；④毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)的時(shí)間為2～3s。動(dòng)脈血供不足表現(xiàn)為：皮溫比健側(cè)低3℃～4℃，皮瓣色蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；而靜脈回流不暢時(shí)表現(xiàn)為：皮瓣色發(fā)暗偏紫，出現(xiàn)不同程度的腫脹，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，皮膚張力加大［3］。護(hù)士發(fā)現(xiàn)任何一種異常現(xiàn)象都應(yīng)即時(shí)上報(bào)醫(yī)生查看處理。

3.2.3皮瓣及患肢功能訓(xùn)練：①皮瓣斷蒂訓(xùn)練：術(shù)后2～3周進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練，以小紗布包裹皮瓣蒂部，在紗布外用止血帶環(huán)繞蒂部，緊拉止血帶后用止血鉗夾住止血帶根部，可阻斷皮瓣與蒂部的血流。開(kāi)始15min，2次/d，2d后依次為30min、1h、2h，訓(xùn)練過(guò)程應(yīng)密切觀察皮瓣血運(yùn)情況和患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)終止訓(xùn)練，如訓(xùn)練持續(xù)3h以上皮瓣血運(yùn)情況正常，患者無(wú)不適時(shí)可行斷蒂術(shù)；若并有異體移植物植入者，要適當(dāng)延遲行斷蒂試驗(yàn)；②患肢功能鍛煉：術(shù)后患肢需長(zhǎng)期固定，易發(fā)生肩、肘、腕關(guān)節(jié)及健指指間關(guān)節(jié)僵硬、虎口攣縮、前臂肌肉萎縮等，術(shù)后第2天，病情穩(wěn)定，可指導(dǎo)患者或陪護(hù)人員配合進(jìn)行患肢被動(dòng)或主動(dòng)的肌肉按摩、收縮及關(guān)節(jié)的活動(dòng)等，防止肢體功能廢用、關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)要注意運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適宜，以防運(yùn)動(dòng)過(guò)猛造成皮瓣出血或撕脫等。并可配合以微波或超短波治療，減輕關(guān)節(jié)和肌肉酸痛。皮瓣斷蒂后，患者可能出現(xiàn)肌肉乏力、關(guān)節(jié)疼痛不適、僵直、活動(dòng)受限等癥狀或不適，給患者生活和工作帶來(lái)不便，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［4］。所以，我科的這種患者在斷蒂術(shù)后麻醉還沒(méi)退前醫(yī)生就給予關(guān)節(jié)松解，術(shù)后護(hù)士指導(dǎo)督促患者每天行練習(xí)握拳和手的伸屈、內(nèi)收、外展等活動(dòng)，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋前、旋后及肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展、上舉等動(dòng)作，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

4　討論

深入到位的護(hù)理是腹部帶蒂皮瓣移植成功的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)為患者提供全方位的護(hù)理，我科應(yīng)用患者參與型護(hù)理模式［5］于整個(gè)圍手術(shù)期中，術(shù)前根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，強(qiáng)化術(shù)前體位和排便的訓(xùn)練，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。術(shù)后給予正確的體位和固定，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，注意保暖和緩解傷口疼痛，全面落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，密切細(xì)致地觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告處理，降低血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給和皮膚的護(hù)理，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止皮膚壓瘡。鼓勵(lì)患者早期床上適當(dāng)活動(dòng)減少肺部感染等并發(fā)癥，皮瓣穩(wěn)定后即進(jìn)行患肢功能鍛煉，護(hù)士及時(shí)介入進(jìn)行皮瓣及患肢的功能鍛煉，經(jīng)常監(jiān)督落實(shí)情況，能促進(jìn)患者早日康復(fù)，最大限度的保留和恢復(fù)了手的功能。

［1］胡春聯(lián)，沙芙蓉.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手損傷圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（3）：712-713.

［2］陸琴.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷軟組織缺損護(hù)理體會(huì)［J］.臨床合理用藥，2012，5（9A）：163-165.

［3］周璐.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷的護(hù)理［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（21）：97-99.

［4］邢桂枚.綜合訓(xùn)練對(duì)手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者手功能恢復(fù)的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（8）：92-93.

［5］黎艷，黃守春，熊想蓮，等.患者參與型護(hù)理模式對(duì)吻合血管橋式交叉皮瓣的療效影響［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（24）：2099-2101.

編輯/賀艷梅

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