吳曉燕　陳淑瓊　胡　欣

Logistic回歸評估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生中重度疼痛的影響因素

吳曉燕陳淑瓊胡欣

目的 對接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的程度進行評估，并分析影響疼痛程度的相關(guān)因素。方法 采用NRS量表對62例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者作術(shù)后疼痛程度的測評，另收集人口學(xué)、病史及手術(shù)記錄等資料；應(yīng)用單因素及多因素Logistic回歸法分析出與術(shù)后疼痛程度相關(guān)的風(fēng)險因素。結(jié)果 年齡和體重指數(shù)（BMI）是在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛的影響因素，其中年齡增長為保護因素，BMI指數(shù)增長為危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能發(fā)生中重度疼痛的高風(fēng)險患者，護士應(yīng)提前采取有效的應(yīng)對措施，減輕患者的痛苦。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)后疼痛 Logistic回歸分析

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）是治療嚴重的膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕等病變晚期的有效方法［1］。在我國，據(jù)估計每年接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量約在20萬例左右［2］。術(shù)后中至重度疼痛是TKR最常見，也是患者最難以忍受的并發(fā)癥癥狀。作者通過Logistic回歸分析尋找出與術(shù)后疼痛相關(guān)的影響因素，如果能夠?qū)⑵渲锌煽氐挠绊懸蛩赜糜陬A(yù)測、評估TKR患者術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛程度，并進行個體化的疼痛控制及護理，實現(xiàn)臨床疼痛的預(yù)估及分層管理，即能提高鎮(zhèn)痛效果，提高患者的滿意度和治愈率。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2012年1月至2013年12月間本院收治擇期單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者62例，其中男36例，女26例；年齡37～85歲，平均（54±11）歲。入選標準：（1）首次經(jīng)診斷符合TKR治療原則并愿意行TKR治療。（2）意識清醒，精神正常，配合度高，適宜進行量表評估調(diào)查。（3）術(shù)前無膝關(guān)節(jié)以外的軀體疾病所致疼痛。（4）無長期焦慮抑郁失眠等精神神經(jīng)疾病史。入選患者術(shù)前均詳細告知觀察內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2方法 病史資料采集包括：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）（正常：18.5～24.9。超重：BMI≥ 25.0～29.9。肥胖：BMI≥30.0）、手術(shù)部位的術(shù)前疼痛程度、手術(shù)部位的外傷史、長期鎮(zhèn)痛藥物服用史、既往吸煙史、既往飲酒史。疼痛程度采用數(shù)字疼痛強度量表（NRS）進行評估。要求患者用數(shù)字（0～10）描述出自己感受到的疼痛強度，0分為無疼痛，10分為最痛。NRS評分0～4分為輕微疼痛；4～10分為中至重度疼痛。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

根據(jù)入選標準， 共有62例患者入選，其中79%的患者在接受TKR后出現(xiàn)了中重度的疼痛。以中重度疼痛為因變量，以年齡、性別、BMI指數(shù)、手術(shù)部位的術(shù)前疼痛程度、鎮(zhèn)痛類藥物使用史、既往飲酒史、既往手術(shù)部位外傷史為自變量進行單因素和多因素Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)部位的術(shù)前疼痛程度及手術(shù)前長期鎮(zhèn)痛類藥物服用史為4個有意義的因素（P＜0.05）。根據(jù)單因素Logistic回歸分析結(jié)果，將這4個因素與術(shù)后出現(xiàn)中重度疼痛進行多因素Logistic分析，結(jié)果得出年齡及BMI兩個有意義的因素（P＜0.05）。

3　討論

目前，多種因素均可導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生，并且其作用機制尚待研究。研究表明，性別（女性）、年齡（年輕）、BMI指數(shù)（增長）在不同的手術(shù)方法中對術(shù)后疼痛程度的影響并不一致，且其作用機制亦不明確［3］。而其他危險因素，如長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及抗驚厥藥物亦會使患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率增高，其機制可能有：（1）藥物成分中阿片肽類物質(zhì)能夠活化人體免疫細胞，激活自身免疫，從而導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)發(fā)生更為嚴重的病理改變［4］。（2）阿片肽類物質(zhì)本身還可以誘導(dǎo)軀體的痛覺過敏［5］。另外，有研究表明，抗抑郁藥物導(dǎo)致術(shù)后疼痛發(fā)生的機制可能為：（1）抗抑郁藥本身可以反射性增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而提高患者的痛覺敏感度［3］。（2）抗抑郁藥的腦血流保護作用，同樣也是通過提高感覺系統(tǒng)的興奮性而增高患者對痛覺的感知力［6］。

本資料發(fā)現(xiàn)，影響TKR術(shù)后發(fā)生中至重度疼痛的因素主要有：年齡和BMI。其中，年齡增長為保護因素，即隨著年齡的增長，患者在接受TKR后對疼痛程度的評分普遍偏低；BMI增長為危險因素，即隨著BMI指數(shù)的增高，患者在接受TKR后對疼痛程度的評分普遍偏高。另外，手術(shù)部位的術(shù)前疼痛程度、鎮(zhèn)痛類藥物使用史較有可能是TKR后出現(xiàn)中重度疼痛的危險因素。不同的是，這兩個因素在后續(xù)的多因素Logistic回歸分析中并未被統(tǒng)計值接納。另外，雖然本實驗也將性別因素設(shè)計為預(yù)篩因子，但是該因子在單因素Logistic回歸中已被排除。這可能與本資料樣本例數(shù)較少有關(guān)。但是，本實驗亦證實了年齡與BMI增高是TKR后發(fā)生中重度疼痛的影響因素。而這兩個因素均為可控性因素，通過對這兩個因素的采集，便可以實現(xiàn)臨床上對患者術(shù)后疼痛程度的預(yù)估，指導(dǎo)護理人員將更多資源分配給高風(fēng)險患者。

盡早預(yù)估術(shù)后發(fā)生疼痛的程度，并且根據(jù)這一預(yù)估進行有針對性的疼痛分層控制及管理具有重要的臨床意義。首先，可以有效降低遠期并發(fā)癥，如慢性疼痛的發(fā)生［6，7］。其次，可以有效優(yōu)化患者的護理人員配比。在國外，以“疼痛風(fēng)險因素預(yù)估”為指導(dǎo)的“鎮(zhèn)痛分層護理”模式已納入外科手術(shù)術(shù)后快速恢復(fù)方案。有效預(yù)知患者可能出現(xiàn)的術(shù)后疼痛程度，不但能提高護理人員對患者術(shù)后恢復(fù)期恢復(fù)情況的感知力，還能提高患者對護理及醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

1 Leopold， SS. Minimally invasive total knee arthroplasty for osteoarthritis. N Engl J Med， 2009 ，360（17）： 1749～1758.

2 裴福興.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀及展望.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2012 ，1（1）： 4～8.

3 Ip HY， Abrishami A， Peng PW， et al. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption： a qualitative systematic review. Anesthesiology，2009，111（3）： 657～677.

4 Clarke H， Pereira S， Kennedy D， et al. Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain， opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand， 2009，53（8）： 1073～1083.

5 Angst， MS， Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia： a qualitative systematic review. Anesthesiology， 2006，104（3）： 570～587.

6 Liu SS， Buvanendran A， Rathmell JP， et al. A cross-sectional survey on prevalence and risk factors for persistent postsurgical pain 1 year after total hip and knee replacement. Reg Anesth Pain Med， 2012，37（4）： 415～422.

7 Liu SS， Buvanendran A， Rathmell JP， et al. Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement. Int Orthop， 2012， 36（11）： 2261～2267.

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室