張仕銅　汪期明★　陳麗萍

子宮腺肌病保留宮頸的可行性分析

張仕銅汪期明★陳麗萍

目的 探討子宮腺肌癥患者行子宮次全切除術后的風險性，為子宮腺肌癥患者提供多種手術方式的選擇。方法 對子宮腺肌癥患者行子宮次全切除術，宮頸切緣進行常規(guī)病理組織學檢查。結(jié)果 宮頸切緣子宮內(nèi)膜異位病灶（切緣陽性）的發(fā)生率為10%。術前有慢性盆腔痛的子宮腺肌病患者，根據(jù)宮頸殘端的切緣情況進行術后疼痛緩解情況比較，發(fā)現(xiàn)無論切緣陽性與陰性在盆腔痛緩解率上無顯著差異（P＞0.05）。并且單純表現(xiàn)為月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者術后病理標本無論切緣陽性及陰性均未出現(xiàn)慢性盆腔痛表現(xiàn)。結(jié)論 子宮腺肌病患者行次切手術，可改善月經(jīng)過多，緩解盆腔痛癥狀，可以作為一種有效的手術方式。

子宮腺肌癥 子宮次全切除術 月經(jīng)過多

近些年來子宮腺肌病發(fā)病率逐年升高，部分女性因其難以控制的過多月經(jīng)量、嚴重影響生活質(zhì)量的痛經(jīng)選擇手術治療。而目前國內(nèi)外對子宮腺肌病的手術治療方式多采用子宮全切手術。隨著社會發(fā)展，物質(zhì)生活的提高，婦女對生命質(zhì)量有了新的認識和要求。宮頸存在對維持盆底結(jié)構及性功能有重要價值，故臨床上保留宮頸的呼聲日益增高。本院自2010年1月至2013年1月為138例有手術指征的子宮腺肌病患者行子宮次全切術。對殘留宮頸情況進行評估，術后加用醋酸戈舍瑞林3個療程的輔助治療。所有患者進行了長期隨訪，以此評估此手術在子宮腺肌病患者中風險性和可行性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇要求保留宮頸的子宮腺肌病患者138例，年齡35～48歲，病程4～10年。98例行腹腔鏡下子宮次全切術。40例行開腹子宮次全切術。入組標準：（1）有慢性盆腔痛病史和/或月經(jīng)過多。（2）子宮增大如孕8～16周大小。（3）術前經(jīng)超聲或MRI檢查診斷。（4）術前宮頸細胞學檢查，排除宮頸病變。（5）強烈要求保留宮頸。（6）前期藥物治療效果不滿意。（7）根據(jù)患者主訴將痛經(jīng)進行分級，痛經(jīng)的評分標準采用視覺模擬評分法：無痛是0分。輕度疼痛l～3分：疼痛可以忍受，不影響正常生活。中度疼痛4～6分：疼痛不能忍受，影響正常生活，但服用鎮(zhèn)痛藥可以緩解。重度疼痛7～9分：疼痛不能忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。劇烈疼痛10分。所有有疼痛癥狀的子宮腺肌病患者術前術后疼痛評估均根據(jù)此評分法。（8）行上述手術患者均知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2方法 根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡下子宮次全切除術或經(jīng)腹子宮次全切術，其中手術步驟均按經(jīng)典方法，即切斷雙側(cè)子宮動脈，切除宮體周圍的部分主韌帶，在子宮體峽部下端以下水平，切除子宮體，保留雙側(cè)輸卵管及卵巢。并對殘留的宮頸創(chuàng)面及宮頸管進行電灼。除對切除的子宮標本行常規(guī)的HE染色檢查外，對保留的宮頸在切緣的0、3、6、9順時針活檢鉗鉗夾0.5cm組織作病理檢查，如果切緣組織上出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶為切緣陽性，未發(fā)現(xiàn)病灶為切緣陰性。術后第1天皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6mg，1次/月，共3個月。隨診方法：固定醫(yī)生接受上述患者術后復查就診，對未按時復查的患者行電話隨訪。復查時詳細記錄慢性盆腔痛疼痛緩解情況、性交痛和陰道出血等改善情況以及B超和婦科檢查結(jié)果。隨訪15～36個月，平均24個月。

1.3療效標準 痛經(jīng)情況采用國際通用的慢性疼痛分級問卷［1］評價痛經(jīng)程度，手術前后自身對比判斷標準：有效：完全緩解（痛經(jīng)完全消失）、明顯緩解（痛經(jīng)級別降低≥2個，但未完全消失）、部分緩解（痛經(jīng)級別降低≤2個）、無效（治療后痛經(jīng)級別無降低）、復發(fā)（治療后1年內(nèi)痛經(jīng)緩解或消失后，行經(jīng)后又出現(xiàn)痛經(jīng)）。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1宮頸殘端切緣陽性的發(fā)生率與子宮腺肌病臨床癥狀的相關性 138例子宮腺肌癥例中病理結(jié)果提示宮頸殘端切緣陽性14例，占10%。其中94例術前合并慢性盆腔痛的患者術后切緣陽性率與44例術前單純表現(xiàn)為月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者比較無顯著差異（P＞0.05）。

2.2癥狀的緩解率及復發(fā)與宮頸殘端切緣的相關性 因盆腔痛要求手術的子宮腺肌病患者共94例，行子宮次全切手術后，隨訪發(fā)現(xiàn)88例患者疼痛緩解有效，總有效率達94%。其中宮頸殘端切緣陽性7例，切緣陽性的患者疼痛緩解率88%。切緣陰性81例，切緣陰性的患者疼痛緩解率92%，兩者比較無顯著差異（P＞0.05）。術后無患者疼痛復發(fā)。44例單純月經(jīng)過多的患者行子宮次全切術后，月經(jīng)消失，貧血情況平均2～3個月均糾正。無論切緣陽性或陰性患者術后隨訪均未出現(xiàn)慢性盆腔痛癥狀。所有患者隨訪期間復查B超均發(fā)現(xiàn)殘端病灶明顯復發(fā)跡象。

3　討論

子宮腺肌病是婦產(chǎn)科比較常見的疾病，部分患者出現(xiàn)了難以忍受的盆腔痛和月經(jīng)量過多的癥狀，影響身心健康。目前所有藥物治療均是控制癥狀，并且治療效果不佳。對于病變嚴重的只有子宮切除才能根治。筋膜外子宮全切術是目前國內(nèi)外較認可的手術方式。主要考慮以下幾點：（1）子宮頸內(nèi)異灶的殘留。（2）擔心術后盆腔痛癥狀的持續(xù)存在。（3）保留的宮頸出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變的可能。但國內(nèi)有部分學者［2］認為宮頸腺肌癥病變率低，可行子宮次切術。因為宮頸是個性喚起和性興奮的器官，旁邊還有較多與膀胱、直腸相連的神經(jīng)叢，其在調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌中有一定作用，術后宮頸仍可分泌黏液，陰道長度保持不變，無殘端的陰道瘢痕，對維持盆底結(jié)構及性功能有重要作用，對婦女術后生活質(zhì)量影響相對較小，并且子宮次切術手術相對簡單，術中周圍組織如膀胱輸尿管損傷的概率較低，在基層醫(yī)院易推廣，且目前宮頸疾病篩查普及，對宮頸癌的高危因素可早發(fā)現(xiàn)、早處理、早預防。故子宮腺肌病患者是否可保留宮頸給婦產(chǎn)科醫(yī)生一個新的思考。

因?qū)m頸組織屬于子宮一部分，保留宮頸，勢必造成部分子宮內(nèi)膜異位病灶殘留，本資料中發(fā)現(xiàn)宮頸病灶殘留率在10%左右，但子宮腺肌病為良性疾病。臨床中需要手術患者是月經(jīng)過多或盆腔痛難忍，如手術能解決此兩種癥狀則達到了治療目的。宮體切除必然月經(jīng)消失。對于子宮腺肌病引起慢性盆腔痛的原因目前仍不清楚，但較多學者認為是侵及肌層的異位內(nèi)膜組織在月經(jīng)前及月經(jīng)期出現(xiàn)在位內(nèi)膜組織同步的充血腫脹，使包繞異位內(nèi)膜組織周圍肌肉的張力增高，從而引起肌肉疼痛性收縮［3］。宮頸不同于子宮體組織，其主要有結(jié)締組織構成，彈力纖維和平滑肌組織相對較少，而且子宮腺肌病的病變大部分位于子宮后壁，所以引起疼痛原因主要還是宮體，本資料中亦發(fā)現(xiàn)盆腔痛組的患者宮頸內(nèi)異病灶的侵入并未比無疼痛的患者多，考慮宮頸病灶的存在并非是引起盆腔痛的原因。手術中作者發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病患者常合并腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶浸潤、盆腔粘連、深部子宮內(nèi)膜異位病灶、盆腔靜脈曲張等，上述病灶易引起盆腔疼痛，故對于慢性盆腔痛的臨床判別較為復雜，子宮全切患者亦有疼痛癥狀無法緩解，甚至復發(fā)的病例，在本次138例腺肌病患者隨訪中，慢性盆腔痛緩解率達94%。與國內(nèi)學者報道子宮腺肌病行子宮全切術后疼痛緩解率基本相符［4，5］。根據(jù)資料分析宮頸殘端，無論是否有病灶殘留，切除宮體后盆腔痛均明顯好轉(zhuǎn)，兩者在緩解率上亦無顯著差異。術前無痛經(jīng)病史，單純月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者行子宮次切術后，無論切緣陽性或陰性均未出現(xiàn)盆腔痛癥狀。

綜上所述，子宮次全切術后可使月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者閉經(jīng)或月經(jīng)量稀少，減少陰道出血的危害。對于有合并慢性盆腔痛的患者，可使大部分患者緩解甚至消除癥狀，提高生活質(zhì)量。故可以作為一種手術難度小、創(chuàng)傷小卻不失治療效果的手術方式。但由于保留宮頸畢竟存在一定病灶殘留的風險，也為復發(fā)提供了一定的病源基礎，，故在行子宮次全切時應使切口位置盡量低一些，同時可電灼宮頸殘端及破壞宮頸管內(nèi)膜，術后可輔助促性腺激素釋放激素類似物的鞏固治療，使手術后達到理想效果。

1 徐金貴，蘭香.腹腔鏡下病灶切除術聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球治療子宮腺肌病臨床分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2014，15（2）：168～170.

2 周應芳，白文佩.子宮腺肌病診斷與治療研究進展.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（2）：142～144.

3 楊秀麗，周應芳.腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除及宮骶韌帶切斷治療子宮腺肌病疼痛研究.中國婦幼保健，2007，22（16）：2282～2284.

4 楊桂金.子宮腺肌病68例臨床分析.菏澤醫(yī)學專科學校學報，2006，18（2）：22～23.

5 余洋，王和.腹腔鏡下子宮切除術治療子宮腺肌病的臨床療效分析.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2013，9（1）：17.

315000 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院