王小泉 畢玉蕊 王祖森

中國.安徽省蕪湖市第四人民醫(yī)院 241002 △通訊作者 E-mail:whwzs0820@sina.com

抑郁癥是指各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，在2020年抑郁癥將成為致殘的第一大類疾病，其帶來的全球疾病負(fù)擔(dān)位居第二，僅次于心血管疾?。?］。研究表明，抑郁癥存在明顯的性別差異，女性患病率幾乎是男性的2 倍［1］。女性抑郁癥高患病率不僅危害女性自身的身心健康和生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)家庭、社會(huì)也造成了極大的負(fù)面影響，已逐漸成為一個(gè)突出的心理與衛(wèi)生保健問題?，F(xiàn)從生物、心理和社會(huì)因素等多方面對(duì)女性抑郁癥患病的危險(xiǎn)因素做一綜述。

1 生物因素

1.1 遺傳因素

遺傳學(xué)研究證實(shí)，遺傳因素在抑郁癥的發(fā)病中起著重要的作用。Mohammadi 等［2］報(bào)道在成年抑郁癥患者中，女性抑郁癥的患病率是14.3%，男性僅為7.3%。劉曉華等［3］對(duì)107 例首發(fā)抑郁癥患者的一至三級(jí)親屬(共4439人)進(jìn)行家族史調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)先證者和各級(jí)親屬中女性患病率均高于男性，支持女性抑郁癥患病率顯著高于男性患者的觀點(diǎn)。Kendler［4］等在瑞典人群中開展大樣本量研究遺傳因素對(duì)抑郁癥終生患病率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遺傳因素在女性抑郁癥發(fā)生中所起的作用為42%，而在男性僅為29%。國內(nèi)祈曙光等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，女性抑郁癥的平均遺傳率為86.77%，男性抑郁癥的平均遺傳率為60.10%。提示遺傳因素在女性抑郁癥發(fā)病中的影響較男性明顯。目前抑郁癥遺傳因素的研究主要集中在與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)基因。Shen 等［6］對(duì)368 例抑郁癥患者和371 例對(duì)照者的研究發(fā)現(xiàn)，女性抑郁癥患者的色氨酸羥化酶2 基因AA 型單倍體頻率顯著高于對(duì)照組，提示攜帶色氨酸羥化酶2 基因AA 單倍體的女性增加了患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究報(bào)道5－羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(5－HTTLPR)14 倍重復(fù)短等位基因是抑郁癥的易患基因，同時(shí)該短等位基因還增加了女性患抑郁癥的易感性［7］。但也有不一致的研究，Steffens 等［8］認(rèn)為攜帶該短等位基因者男性增加了患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，而攜帶該短等位基因者女性抑郁癥患者增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。不一致的原因可能與種族、研究方法及樣本量等有關(guān)，有待將來的研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.2 性激素

針對(duì)抑郁癥患病率性別差異的相關(guān)問題，性激素水平的差異首先引起了人們的關(guān)注。很多研究發(fā)現(xiàn)女性抑郁發(fā)病率高于男性開始于青春期，并且女性在產(chǎn)后、經(jīng)前期及圍絕經(jīng)期等性激素水平迅速變化階段，患抑郁癥的比例明顯高于一般人群。Halbreich 等［9］研究報(bào)道，性激素水平波動(dòng)越大則個(gè)體越易于患焦慮、抑郁等情緒障礙，并提出性激素波動(dòng)水平與情緒障礙易感性密切相關(guān)。Soares 等［10］用雌激素治療那些對(duì)抗抑郁劑療效不佳的產(chǎn)后重性抑郁癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效有明顯改善。推測女性高抑郁患病率與體內(nèi)雌激素、孕酮的水平有關(guān)。有研究表明雌二醇對(duì)中樞調(diào)節(jié)情緒和認(rèn)知功能有多重影響，雌二醇可增強(qiáng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性和突觸后5－羥色按(5－HT)能效應(yīng)，可增加5－HT 能受體數(shù)量和神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收，這些效應(yīng)可能發(fā)揮抗抑郁的功效，而雌激素水平的明顯降低可導(dǎo)致5－HT 功能不足，從而患者出現(xiàn)抑郁癥狀［11］。妊娠后體內(nèi)雌激素水平過快下降，使腦內(nèi)多巴胺2 受體超敏和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)增加，從而引起相應(yīng)的抑郁情緒和行為改變［12］。但也有研究發(fā)現(xiàn)雌激素的升高與負(fù)性情感有著直接的關(guān)系［13］，并且在負(fù)性應(yīng)激情況下雌激素會(huì)影響下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA 軸)的平衡，而HPA 軸失調(diào)可影響神經(jīng)遞質(zhì)水平，使女性更容易發(fā)生情緒障礙［14］。不過HPA軸調(diào)節(jié)、抑郁情緒以及雌激素三者間的因果關(guān)系并沒有確定下來，更多有關(guān)女性抑郁癥與性激素相關(guān)的研究認(rèn)為，女性在青春期、經(jīng)前期、產(chǎn)后及更年期時(shí)性激素的變化對(duì)重性抑郁癥發(fā)病的影響并不明顯，只是在這些特殊時(shí)期女性心理上需要承受更大的壓力，因而導(dǎo)致抑郁情緒比例的升高［15］。

1.3 神經(jīng)遞質(zhì)

抑郁癥的單胺假說認(rèn)為，持續(xù)的壓力或大腦功能紊亂，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平和活性下降，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)作。很多研究認(rèn)為單胺類(5－羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺)水平的改變?cè)谝钟舭Y的發(fā)病過程中起著重要作用，有的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平有性別差異［16］。5－HT 是情緒調(diào)節(jié)的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)之一，5－HT 合成、代謝及神經(jīng)傳輸過程的異常是抑郁癥的發(fā)病原因之一［16］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者血小板內(nèi)5－HT 濃度有性別差異，女性低于男性。Dalla 等［17］對(duì)動(dòng)物抑郁模型的研究發(fā)現(xiàn)5－HT 系統(tǒng)在抑郁行為的發(fā)生和抗抑郁癥藥物療效方面也存在性別差異。Frey 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，在與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)腦組織某些亞區(qū)中，女性的5－HT 合成比男性的要高，認(rèn)為這可能是女性抑郁癥發(fā)病率高的因素之一。提示5－HT 調(diào)節(jié)抑郁情緒存在男女性別差異，這與女性易患抑郁癥的特點(diǎn)一致。造成這些性別差異的原因目前還不清楚，這些結(jié)果為研究女性抑郁癥患病的危險(xiǎn)因素提供了新的研究方向。

1.4 大腦結(jié)構(gòu)與功能

已有研究表明，情緒加工存在顯著性別差異，這主要表現(xiàn)為女性人群具有情緒識(shí)別優(yōu)勢，更好的情緒記憶能力與更強(qiáng)的負(fù)性情緒易感性［19］。Lee等［20］利用功能性磁共振(Functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性能更自動(dòng)化地識(shí)別悲傷情緒，同時(shí)前額葉皮層參與的活動(dòng)更少。另有使用穩(wěn)態(tài)地形探測技術(shù)(Steady－state probe topography，SSPT)的研究［21］也發(fā)現(xiàn)，不同性別個(gè)體在情緒識(shí)別的腦區(qū)活動(dòng)上存在顯著差異，認(rèn)為女性情緒記憶能力上的優(yōu)勢可能是由于她們?cè)谇榫w記憶過程中有更多情緒相關(guān)腦區(qū)的參與。此外，研究發(fā)現(xiàn)女性具有更大的眶額皮層體積，眶額皮層是典型的情感聯(lián)結(jié)區(qū)域，與情緒的主觀體驗(yàn)，認(rèn)知評(píng)價(jià)與控制等過程密切相關(guān)，推測女性具有更好的眶額葉－杏仁核信息交流［22］。也有研究顯示扣帶回頂葉及胼胝體的不同存在性別差異［23］。因此，情緒障礙易感性的性別差異可能不僅與大腦功能性的差異有關(guān)，還可能跟大腦結(jié)構(gòu)的男女差異有關(guān)。

2 社會(huì)、心理因素

2.1 應(yīng)激性生活事件

很多研究證實(shí)，應(yīng)激性生活事件對(duì)抑郁癥發(fā)病的重要性。早在1978年Brown 等［24］明確指出，抑郁癥的社會(huì)根源，強(qiáng)調(diào)應(yīng)激性生活事件對(duì)抑郁癥發(fā)病的重要性。他們認(rèn)為如果存在以下4 種因素將增加抑郁癥發(fā)病的機(jī)會(huì)，這4 種因素分別是:17歲喪失父母，特別是11歲前失去母親;家中有3 名或4名14歲以下孩子;一種不良的缺乏相互信任的婚姻;失業(yè)在家。應(yīng)激性生活事件對(duì)抑郁癥易感性存在性別差異，Kendler 等［25］為了排除遺傳及養(yǎng)育環(huán)境等因素，對(duì)1057 對(duì)同對(duì)雙生子對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，女性患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)因素包括:親子關(guān)系、神經(jīng)質(zhì)素質(zhì)、離婚、社會(huì)支持以及婚姻的滿意度;對(duì)男性而言，風(fēng)險(xiǎn)因素包括兒童期性虐待、品行障礙，藥物濫用，有抑郁癥的病史以及財(cái)務(wù)和工作方面的負(fù)性生活事件。也有研究認(rèn)為，人際關(guān)系沖突對(duì)女性患抑郁癥的影響更大，而對(duì)男性而言，未能達(dá)到期望的目標(biāo)和低自我價(jià)值的生活事件影響最大［25］。

研究報(bào)道，女性比男性遭受更多的負(fù)性生活事件。仇劍崟等［26］對(duì)87 例女性抑郁癥患者的心理應(yīng)激和防御特征的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)果有87.12%的患者報(bào)告患病前1年中發(fā)生過明確的生活事件。另外，也有研究報(bào)道女性遭受性虐待的事件是男性的2倍，無論是兒童期還是成年期，性虐待這種創(chuàng)傷性經(jīng)歷對(duì)個(gè)體的影響可能持續(xù)一生，會(huì)使他們消極悲觀地看待他人和自己，這種歪曲的認(rèn)知模式會(huì)增加抑郁發(fā)生的概率［27］。甚至有研究認(rèn)為性虐待對(duì)抑郁癥易感性的性別差異的解釋率能達(dá)到35%［28］。

2.2 心理防御機(jī)制

眾所周知，應(yīng)激過程中，創(chuàng)傷性事件的致病性不但與創(chuàng)傷本身的強(qiáng)度有關(guān)，但更重要是與個(gè)體應(yīng)對(duì)和防御方式有關(guān)，即同樣的生活事件對(duì)不同的個(gè)體，其導(dǎo)致的精神創(chuàng)傷后果和程度是不同的。防御機(jī)制最早是精神動(dòng)力學(xué)的基本概念之一，它是個(gè)體緩和內(nèi)心沖突、應(yīng)對(duì)環(huán)境的普遍的處理方式。防御機(jī)制的形成會(huì)隨著個(gè)體的成熟而發(fā)展，同時(shí)又受到先天生物學(xué)基礎(chǔ)、大腦發(fā)育、早期養(yǎng)育環(huán)境、早年創(chuàng)傷經(jīng)歷、社會(huì)文化背景等因素的影響。通常，社會(huì)適應(yīng)功能越好的個(gè)體會(huì)運(yùn)用較多的成熟型防御機(jī)制，而那些心理發(fā)育越不健全的個(gè)體，會(huì)越多采用不成熟的防御機(jī)制處理問題［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體運(yùn)用的應(yīng)對(duì)方式和防御機(jī)制具有性別差異，女性自青春期開始，表現(xiàn)出與男孩不一樣的特性，女孩的應(yīng)對(duì)方式是偏反思的，即遇事喜歡反復(fù)琢磨而不是宣泄出來，這種特性一直貫穿整個(gè)成年期，而這種反思性的應(yīng)對(duì)方式直接增加了抑郁的易感性，同時(shí)還削弱了解決問題的能力，使得女性在面臨問題時(shí)缺乏積極有效的行動(dòng)，而問題的拖延又加重了不良的情緒［29］。有人認(rèn)為這種反思性的應(yīng)對(duì)方式至少能部分解釋抑郁癥患病率的性別差異。最近1 項(xiàng)調(diào)查女性抑郁癥患者對(duì)應(yīng)激的防御方式的研究［24］發(fā)現(xiàn)，女性抑郁患者更多地采用幻想、退縮等不成熟的防御方式，患者遭遇的生活事件應(yīng)激量和臨床癥狀沒有相關(guān)性，但是其防御方式和臨床抑郁癥狀的嚴(yán)重程度之間存在顯著相關(guān)，并推測防御方式可能是女性應(yīng)激反應(yīng)鏈中對(duì)抑郁易感性更具作用的重要環(huán)節(jié)。

2.3 社會(huì)角色及地位

在社會(huì)生活中，隨著女性進(jìn)入青春期，性別角色逐漸被強(qiáng)化，父母對(duì)女孩的限制更多，對(duì)女孩的期望值也較低，這種狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致她們變得不自信，有意無意地扮演了弱者的角色［30］。成人后，與男性相比，女性收入較低，就業(yè)機(jī)會(huì)少，家庭和事業(yè)需要兼顧，同時(shí)還需要照顧老人和孩子，這些瑣事困擾可能使女性產(chǎn)生疲憊感和煩惱，再加上女性更在乎生活中的細(xì)節(jié)問題，在遇到生活事件時(shí)情緒變化波動(dòng)大，并且對(duì)事件的發(fā)生總是傾向作出負(fù)性的歸因、解釋和推測［31］。這些女性自身的社會(huì)角色和社會(huì)地位為其帶來的社會(huì)限制在一定程度上增加了女性抑郁癥的易患性。

3 討 論

總之，女性抑郁癥的發(fā)病與多種因素相關(guān)，目前研究的熱點(diǎn)多集中在分子生物學(xué)和免疫學(xué)方面，但其具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。負(fù)性生活事件、個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式和防御機(jī)制對(duì)女性抑郁癥有重要影響。女性自身的易感性和外界環(huán)境交互作用可能致使女性抑郁癥發(fā)生率高于男性。將來的研究可能要利用人類的基因圖譜、功能磁共振及心理評(píng)估等多種方法，在不同的種族及大樣本量中來探討遺傳、環(huán)境中與女性抑郁癥患病相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素，來更好地預(yù)防和治療女性抑郁癥。

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