楊曉婕 郭志華 李占江

中國(guó).首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院/臨床心理學(xué)系，精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京重大腦病研究院精神分裂癥研究所(北京) 100088 △通訊作者 E-mail:lizhanjiang1221@sina.com

精神分裂癥是常見(jiàn)的重性精神疾病，患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率較高，且疾病負(fù)擔(dān)較重，目前尚無(wú)理想的根治措施。較多報(bào)道精神分裂癥患者服藥依從性差，復(fù)發(fā)患者一半以上與停藥有關(guān)，精神分裂癥患者服藥依從性差通常受多種因素的影響，目前認(rèn)為自知力缺乏是主要的原因。自知力缺乏嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后、社會(huì)功能、職業(yè)功能和生活質(zhì)量。因此，重視精神分裂癥患者自知力意義重大，本文就近年來(lái)精神分裂癥患者自知力研究進(jìn)展作一綜述。

1 自知力的定義

1934年Lewis 將自知力定義為:“對(duì)自身病態(tài)變化的一種正確態(tài)變”。1989年David 提出了自知力的三維學(xué)說(shuō)，即對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)精神病性癥狀的正確分辨和描述，對(duì)治療需要的識(shí)別［1］。第5 版精神病學(xué)將自知力定義為:病人對(duì)其本身精神病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，即能否覺(jué)察或識(shí)別自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能否正確的分析和判斷，并指出既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)與體驗(yàn)中哪些是屬于病態(tài)［2］。無(wú)自知力是精神障礙的一個(gè)主要癥狀，也是診斷精神分裂癥的一個(gè)重要依據(jù)［3］。

2 精神分裂癥患者自知力的現(xiàn)狀和研究意義

自知力缺乏是診斷精神障礙一致性最高的癥狀［4］。Amador 及同事研究發(fā)現(xiàn)，50%～70%的精神分裂癥患者存在自知力不完整或者對(duì)疾病沒(méi)有認(rèn)識(shí)。自知力是精神病學(xué)中應(yīng)用最廣泛的一個(gè)概念，也是精神檢查的重要組成部分，自知力缺乏被認(rèn)為是精神分裂癥的一個(gè)特征性的癥狀。自知力缺乏與其他精神病性癥狀獨(dú)立，對(duì)精神分裂癥患者的診斷、鑒別診斷、療效預(yù)測(cè)、治療依從性及預(yù)后評(píng)估、疾病康復(fù)等方面具有重要的意義。

自知力缺乏的患者對(duì)疾病沒(méi)有正確的分析和判斷，不承認(rèn)自己有病，不接受治療，不安心住院，并拒絕服藥或伺機(jī)藏藥，嚴(yán)重阻礙治療進(jìn)展。精神分裂癥患者自知力不完整給患者帶來(lái)負(fù)面的影響，嚴(yán)重影響適應(yīng)性、生活質(zhì)量、執(zhí)行功能、社會(huì)功能等。精神分裂癥患者自知力受損的程度會(huì)影響到工作能力，并且隨著時(shí)間的推移持續(xù)存在。Lysaker P 等對(duì)精神分裂癥自知力與工作表現(xiàn)的研究中發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照相比，自知力受損患者與同事合作比較困難、工作習(xí)慣差、工作質(zhì)量及個(gè)人能力較差［5］。對(duì)疾病持消極或否認(rèn)態(tài)度的精神分裂癥患者的預(yù)后及心理社會(huì)適應(yīng)能力較差，對(duì)疾病有認(rèn)識(shí)能力的患者的預(yù)后及行為適應(yīng)較好。改善精神分裂癥自知力有重要的預(yù)后價(jià)值［6］。對(duì)所患疾病及疾病相應(yīng)的癥狀及預(yù)后有所理解，有助于患者主動(dòng)配合治療，減少?gòu)?fù)發(fā)率和再住院率，縮短住院治療時(shí)間，提高預(yù)后，提高生活質(zhì)量與身體健康，同時(shí)也減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3 評(píng)估工具

目前使用的自知力評(píng)定量表有:①簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)中自知力項(xiàng)目評(píng)分，用1～7 分7個(gè)等級(jí)評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高自知力障礙越重;②McEvoy的自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)，由11 個(gè)條目組成，評(píng)估精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及服藥的態(tài)度;③David 的自知力三維評(píng)定量表(SAI)，該量表包括3 個(gè)部分，即治療依從性、基本意識(shí)以及精神癥狀標(biāo)識(shí)，量表共7 個(gè)條目，以0～2 分為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，最高分為14 分，得分越高，自知力水平越高;④Amador等的自知力評(píng)估量表(SAUMD)，共20 個(gè)條目，評(píng)分范圍為1～5 分，分?jǐn)?shù)越高，提示自知力較差;⑤Markova 和Berrios 編制的自知力自評(píng)量表，共32 個(gè)條目，每項(xiàng)3 個(gè)等級(jí);⑥Hamiton 抑郁量表(HAMD)對(duì)自知力的評(píng)估項(xiàng)目。這些評(píng)估量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法。

4 影響精神分裂癥患者自知力的因素

目前精神分裂癥患者自知力缺乏的機(jī)制尚不清楚?？v觀既往的研究，影響因素包括:與患者相關(guān)的因素、與社會(huì)心理相關(guān)的因素、與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的因素。

4.1 與患者相關(guān)的因素

4.1.1 人口學(xué)特征 國(guó)內(nèi)研究顯示性別、年齡、職業(yè)對(duì)自知力無(wú)明顯影響［7］。自知力與受教育程度研究中發(fā)現(xiàn)，不同文化層次自知力顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示文化背景對(duì)自知力影響有限，但也有研究表明，正確評(píng)價(jià)疾病類(lèi)型和嚴(yán)重程度的能力有賴(lài)于智力和文化水平［8］。

4.1.2 臨床資料 甘景梨等的研究顯示，精神分裂癥患者自知力與總病程、住院次數(shù)及總住院時(shí)間均無(wú)顯著性相關(guān)［9］，但也有研究顯示治療時(shí)間、總病程等對(duì)自知力有影響［7］。

4.1.3 精神病性癥狀 與自知力的關(guān)系較為密切，但目前關(guān)于自知力與精神癥狀的關(guān)系研究結(jié)果不一致。Schennach R 等研究表明，在首發(fā)和慢性精神分裂癥患者中，自知力與陽(yáng)性和陰性癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)［10］。而Wiffen 的研究則認(rèn)為自知力與病情的嚴(yán)重程度及精神病癥狀無(wú)明顯相關(guān)，癥狀改善后自知力改善不明顯［11］。

4.1.4 抗精神病藥物 Biancini 及其同事研究發(fā)現(xiàn)，與第一代抗精神病藥物氟哌啶醇相比，第二代抗精神病藥物如阿立哌唑、奧氮平、齊拉西酮對(duì)自知力的改善效果明顯。第二代抗精神病藥物對(duì)自知力總分、治療依從性、疾病意識(shí)的改善優(yōu)于第一代抗精神病藥物，但在改善精神癥狀的標(biāo)識(shí)上兩者沒(méi)有差異［12］。

4.2 與社會(huì)心理相關(guān)的因素

4.2.1 神經(jīng)認(rèn)知缺陷 研究顯示，精神分裂癥患者的自知力缺乏與神經(jīng)認(rèn)知功能的損害程度關(guān)系密切。Wiffen 的研究發(fā)現(xiàn)在首發(fā)精神分裂癥患者中，語(yǔ)言記憶和神經(jīng)認(rèn)知功能與自知力缺乏相關(guān)［13］。類(lèi)似的結(jié)果已經(jīng)被不同的評(píng)估工具證實(shí)。然而，有學(xué)者提出神經(jīng)認(rèn)知功能不能解釋自知力缺乏的復(fù)雜性。認(rèn)知功能與自知力相關(guān)性的研究結(jié)果存在分歧，此方面還需要繼續(xù)研究尋找證據(jù)。

4.2.2 社會(huì)認(rèn)知 社會(huì)認(rèn)知是指在社會(huì)生活中，理解他人的心理狀態(tài)，預(yù)測(cè)他人的想法，判斷他人的行為，并指導(dǎo)自身社會(huì)行為的高級(jí)認(rèn)知，包括情緒認(rèn)知、心理理論和歸因方式等高級(jí)心理加工過(guò)程。研究表明社會(huì)認(rèn)知缺乏是精神分裂癥患者自知力缺乏形成及維持的因素之一。

精神分裂癥患者有心理理論能力缺損，即患者不能表征心理狀態(tài)，其后果就是患者作為主體表征現(xiàn)實(shí)，但其信念是錯(cuò)誤的，患者卻對(duì)自己獨(dú)有的信念堅(jiān)信不移，不接受事實(shí)和理性的糾正。心理理論缺損與精神分裂癥患者自知力缺乏相關(guān)，是導(dǎo)致自知力缺乏的一個(gè)主要的因素［14］。

歸因方式，是個(gè)體對(duì)事件發(fā)生的原因習(xí)慣上傾向于作怎樣的解釋。既往對(duì)精神分裂癥和正常對(duì)照歸因偏差的研究顯示:與正常人相比，患者過(guò)分的將積極事件歸因于內(nèi)部因素，而將負(fù)面事件歸因于外部因素［15］，采取自我服務(wù)性偏差的歸因方式。外部歸因方式能減輕現(xiàn)實(shí)自我與理想自我之間的差異，但會(huì)導(dǎo)致偏執(zhí)性的觀念，對(duì)自知力缺乏產(chǎn)生影響。研究顯示自知力缺乏與歸因方式存在聯(lián)系［16］。歸因風(fēng)格理論提供一個(gè)框架去幫助人們理解他們對(duì)自己及別人行為的解釋。精神病性癥狀與歸因偏差之間的關(guān)系被假設(shè)為［17］:患者心中潛藏著某種低自尊、不自信，且易于被負(fù)性事件所激活;為保護(hù)這種不自信和自尊，患者更傾向于將負(fù)性事件歸咎于外界，通過(guò)指責(zé)他人保護(hù)個(gè)人的不足，保護(hù)自尊心和社會(huì)地位，保護(hù)個(gè)人免受低自尊的感覺(jué)。外部歸因的方式可能會(huì)保護(hù)脆弱的自我，減少痛苦，但是會(huì)加劇自知力的損害。

4.2.3 應(yīng)對(duì)方式 研究表明精神分裂癥患者傾向于運(yùn)用不靈活的、受情緒指引的、順從的、適應(yīng)不良的和被動(dòng)－ 逃避的應(yīng)對(duì)方式，很少進(jìn)行問(wèn)題解決［18］。診斷為精神分裂癥的患者認(rèn)為會(huì)受到他人的歧視，況且該病治愈的機(jī)會(huì)較低，感知個(gè)人能力和社會(huì)支持等降低，面對(duì)問(wèn)題，他們的心態(tài)是消極的。大多數(shù)精神分裂癥患者伴有抑郁癥狀，因此他們采取的應(yīng)對(duì)方式之一就是消極、逃避、自責(zé)，這樣的應(yīng)對(duì)方式會(huì)導(dǎo)致自知力受損［19］。Amador［20］強(qiáng)調(diào)否認(rèn)患病通過(guò)心理應(yīng)對(duì)機(jī)制作為自知力缺乏的一個(gè)潛在的病因模型，隱含在這個(gè)模型中的概念是:保護(hù)個(gè)人免受疾病帶來(lái)的痛苦和恥辱。這可能與沒(méi)有良好的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，假設(shè)有良好的應(yīng)對(duì)方式，患者就可以采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。就目前的研究來(lái)看，消極、逃避的應(yīng)對(duì)方式和認(rèn)知缺陷會(huì)獨(dú)立的導(dǎo)致自知力受損。否認(rèn)疾病的心理模型預(yù)測(cè):當(dāng)個(gè)體感知到威脅時(shí)，并不采取積極應(yīng)對(duì)方式去做現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，糾正自己的觀點(diǎn)，而是消極、逃避，這樣會(huì)減輕痛苦程度，但問(wèn)題持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致自知力進(jìn)一步受損，橫斷面的研究支持自知力良好的患者承受更多痛苦，此外縱向研究也表明隨著對(duì)疾病了解的加深，無(wú)望、抑郁也增加。自知力的不同維度和應(yīng)對(duì)方式之間存在復(fù)雜的關(guān)系模型，對(duì)自知力的各個(gè)維度進(jìn)行干預(yù)有重要的價(jià)值［21］。面對(duì)壓力和不良的生活事件，良好的應(yīng)對(duì)方式衡量個(gè)體的人力資源和適應(yīng)能力，建立良好的應(yīng)對(duì)模型是患者與疾病作斗爭(zhēng)的積極資源，同時(shí)也是精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)精神分裂癥患者所做的工作之一。

4.2.4 病恥感 病恥感是指患者因?yàn)榛疾《a(chǎn)生的一種內(nèi)心恥辱體驗(yàn)。由于受?chē)?guó)內(nèi)傳統(tǒng)社會(huì)觀念的影響，認(rèn)為精神疾病患者尤其是精神分裂癥患者具有危險(xiǎn)性、不可預(yù)測(cè)性和暴力傾向，導(dǎo)致精神分裂癥患者很難融入社會(huì)，這給精神分裂癥患者帶來(lái)明顯的內(nèi)心病恥體驗(yàn)，使得患者面臨著精神殘疾和病恥感雙重挑戰(zhàn)。病恥感不僅影響患者的日常生活，而且還影響患者的自知力，間接的影響了求醫(yī)方式和行為，以及疾病結(jié)局。盡管精神分裂癥患者恥辱感與自知力之間的因果關(guān)系不確定，但目前的研究可以肯定兩者之間存在復(fù)雜的相互作用。一項(xiàng)研究［22］的結(jié)構(gòu)模型分析顯示:病恥感影響自知力與自尊、情緒、生活質(zhì)量。Yanos［23］的研究顯示，以病恥感作為干預(yù)對(duì)象，自知力得到改善，這為病恥感影響自知力提供間接的證據(jù)。

4.3 與治療及醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的因素

抗精神病藥物常在藥效出現(xiàn)之前患者就感受到藥物的不良反應(yīng)(如錐體外系反應(yīng)、體位性低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜等)，極易造成患者懷疑和抵制藥物治療，不認(rèn)為自己生病，尤其是治療副反應(yīng)比較明顯時(shí)。最近的1 項(xiàng)研究表明，服藥依從性是由病人對(duì)藥物的看法決定的。另外1 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)自知力缺乏，預(yù)測(cè)治療關(guān)系和日常護(hù)理較差。良好的治療關(guān)系可以增強(qiáng)患者的信心，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)的滿意程度可以促進(jìn)患者的自知力恢復(fù)，提高治療依從性［24］。

5 結(jié) 語(yǔ)

自知力不僅是精神分裂癥癥狀之一，也是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時(shí)也是判斷預(yù)后的關(guān)鍵因素，對(duì)精神分裂癥患者的診斷、鑒別診斷、療效預(yù)測(cè)、治療依從性及預(yù)后評(píng)估、疾病康復(fù)等方面具有重要的意義，因此改善自知力有重要的預(yù)后價(jià)值。研究顯示心理治療，如認(rèn)知行為治療、支持性心理治療等對(duì)自知力的改善有一定的幫助。健康教育、自知力教育也能促進(jìn)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，使其積極配合治療，對(duì)提高療效，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力有重要意義。

縱觀既往的研究，精神病患者自知力受損是一個(gè)持續(xù)的和多維度的現(xiàn)象，目前精神分裂癥患者自知力受損的機(jī)制尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)很多與之相關(guān)的因素。精神分裂癥癥狀與自知力之間的關(guān)系研究較多，但是心理變量的機(jī)制還是不太清楚，例如應(yīng)對(duì)方式和歸因方式等對(duì)自知力的影響。國(guó)內(nèi)對(duì)自知力影響因素的研究大多以病理生理為基礎(chǔ)，國(guó)外的研究部分闡述了心理因素對(duì)自知力的影響，如自知力與應(yīng)對(duì)方式和歸因方式之間的關(guān)系，但一些研究由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、評(píng)估工具、樣本量等不同，研究結(jié)果出現(xiàn)不一致。最近的研究表明，心理干預(yù)可能與自知力有關(guān)，它本身可能沒(méi)有起到積極的作用，然而聯(lián)合自知力與應(yīng)對(duì)方式和歸因方式研究在當(dāng)前的研究中有特殊的意義。但具體作用機(jī)制不清楚，需要我們進(jìn)一步研究改善精神分裂癥患者自知力的影響因素及其相互作用機(jī)制，從而為今后的治療提供指導(dǎo)和依據(jù)。

［1］David A S.Insight and psychosis［J］.British Journal Of Psychiatry，1990，156(6):798-808

［2］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:166-167

［3］Konstantakopoulos G，Ploumpidis D，Oulis P，et al.The relationship between insight and theory of mind in schizophrenia［J］.Schizophrenia Research，2014，152(1):217-222

［4］WHO.Report of International pilot study of schizophrenia［J］.Geneva:WHO 1973:2

［5］Lysaker P，Bryson G J，Bell M D.Insight and work performance in schizophrenia［J］.The Journal of Nervous and Mental Disease Issue，2002，190(3):142-146

［6］Koren D，Viksman P，Anthony J，et al.The nature and evolution of insight in schizophrenia:A multi－informant longitudinal study of first－episode versus chronic patients［J］.Schizophrenia Research，2013，151:245-251

［7］李功迎，趙麗，陳景清，等.精神分裂癥患者的自知力及影響因素分析［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2004，13(3):280-281

［8］鄭成疇，黃航，林致浮，等.精神分裂癥患者自知力的臨床評(píng)價(jià)附45 例分析［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1995，5(4):211-213

［9］甘景梨，張萬(wàn)恒，劉欣喜，等.精神分裂癥的自知力及其相關(guān)因素研究［J］.中華精神科雜志，1997，30(1):17-19

［10］Schennach R，Meyer S，Seemüller F，et al.Insight in schizophrenia－course and predictors during the acute treatment phase of patients suffering from a schizophrenia spectrum disorder［J］.Eur.Psychiatry，2012，27(8):635-633

［11］Wiffen B D，Rabinowitz J，Lex A，et al.Correlates，change and ＇state or trait＇properties of insight in schizophrenia［J］.Schizophr Res，2010，122(1-3):94-103

［12］Bianchini O，Porcelli S，Nespeca C，et al.Effects of antipsychotic drugs on insight in schizophrenia［J］.Psychiatry Research，Volume 218，Issues 1-2，15 August，2014，218(1-2):20-24

［13］Wiffen B D，O＇Connor J A，Russo M et al.Are there specific neuropsychological deficits underlying poor insight in first episode psychosis?［J］.Schizophr.Res，2012，135，(1-3):46-50

［14］George Konstantakopoulos G，Ploumpidis D，Oulis P et al.The relationship between insight and theory of mind in schizophrenia［J］.Schizophrenia Research，2014，152(1):217-222

［15］Lysaker P，Lancaster R S，Nees M A，et al.Attributional style and symptoms as predictors of social function in schizophrenia［J］.Schizophrenia Research，2003，60(1):21-

［16］Donohoe G，Donnell C O，Owens N，el a1.Evidence that health attributions and symptom severity predict insight in schizophrenia［J］.Journal of Nervous and Mental Disease，2004，192(9):635-637

［17］Kindennan P，Bentall R P.Self－discrepancies and persecutory delusions:Evidence for a model of paranoid ideation［J］.Abnorm Psychol，1996，105:106-113

［18］Ritsner M S，Gibel A，Ponizovsky A M，et al.Coping patterns as a valid presentation of the diversity of coping responses in schizophrenia patients［J］.Psychiatry Research，2006，144:139-152

［19］Goldbeck R.Denial in physical illness［J］.Journal of Psychosomatic Research，1997，43(6):575-593

［20］Moore E，Cassidy A，Carr E.et al.Unawareness of illness and its relationship with depression and self－deception in schizophrenia［J］.European Psychiatry，1999，14:264-269

［21］Cooke M，Peter M，F(xiàn)annon D，et al.Insight，distress and coping styles in schizophrenia［J］.Schizophrenia Research，2007，94(1-3):12-22

［22］Prub L，Wiedl K H，Waldorf M，et al.Stigma as a predictor of insight in schizophrenia［J］.Psychiatry Research，2012，198(2):187-193

［23］Yanos P T，Roe D，West M L，et al.Group－based treatment for internalized stigma among persons with severe mental illness:findings from a randomized controlled trial.Psychol.Serv，2012，9(3):248-258

［24］Misdrahi D，Petit M，Blanc O，et al.The influence of therapeutic alliance and insight on medication adherence in schizophrenia.Nordic Journal of Psychiatry，2012，66(1):49-54