李啟斌

中國(guó).廣西省桂林市精神衛(wèi)生中心，廣西桂林醫(yī)學(xué)院精神心理衛(wèi)生學(xué)教研室 541001 E-mail:1960894523@qq.com

各類(lèi)精神疾病患者在我國(guó)超過(guò)1 億人，精神疾病負(fù)擔(dān)占我國(guó)所有疾病負(fù)擔(dān)的20%，排名第一［1］。流浪精神疾病患者(以下簡(jiǎn)稱該類(lèi)患者)只有肇事肇禍的發(fā)生，公安部門(mén)才能對(duì)他們進(jìn)行強(qiáng)制送入精神病醫(yī)院診治。2013年5月1 日《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》施行后［2］，精神障礙患者的合法權(quán)益受到法律保護(hù)，該類(lèi)患者的干預(yù)、醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)療救助等已經(jīng)越來(lái)越受到重視。

1 流浪精神疾病患者的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)

1.1 定義

指患有精神相關(guān)疾病并流浪街頭的患者［3］。

1.2 流浪精神疾病患者流行病學(xué)特點(diǎn)

1.2.1 社會(huì)人口學(xué)特征 該類(lèi)患者多數(shù)被民政及公安部門(mén)工作人員送入院時(shí)，只能簡(jiǎn)單提供當(dāng)時(shí)情況，缺乏如姓名、年齡、住址等基本資料;無(wú)法提供詳細(xì)病史如文化程度、既往疾病及治療情況等。許多該類(lèi)患者由于精神疾病本身的特點(diǎn)，入院時(shí)往往不能說(shuō)清楚自己的年齡、婚姻狀況等，只能從相貌判斷其年齡大小，按無(wú)名氏收治入院;經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)后，大部分該類(lèi)患者能提供自己的基本資料;因?yàn)檎Z(yǔ)言不通、精神殘疾和智力障礙等原因，小部分患者始終未能提供基本資料。國(guó)內(nèi)對(duì)該類(lèi)患者調(diào)查結(jié)果以青少年和兒童多見(jiàn)、男性多于女性、未婚率高、以低文化和低社會(huì)階層群體為特征［4-7］，與國(guó)外Lauber、Lay等報(bào)道相似［8］。

1.2.2 人口數(shù)量 多為粗略估算，被過(guò)度低估，原因是并非所有的該類(lèi)患者都被及時(shí)送到精神病院救治。如曾蘇、劉多敏依據(jù)孫遠(yuǎn)等［9］2007年貴陽(yáng)市精神病人福利院10年期間收治的1078 例流浪精神疾病患者及蘭州市精神病康復(fù)醫(yī)院同年收治的150 例流浪精神疾病患者等調(diào)查數(shù)據(jù)粗略估算，我國(guó)該類(lèi)患者在3.84～6.08 萬(wàn)之間［10］。

1.2.3 疾病譜 該類(lèi)患者入院診斷依次為:精神分裂癥、情感障礙、酒精致精神障礙、旅途性精神病、癡呆等，部分未能確診。該類(lèi)患者合并各種軀體疾病顯著多于非流浪精神疾病患者［11-12］，其中約45%伴有各種嚴(yán)重的軀體疾病包括全身外傷、骨折、糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、肝炎、肺結(jié)核、性病等，女性病人甚至懷孕［13-16］。國(guó)外研究顯示，流浪人員中1/3～1/2 是重癥精神障礙患者［17］。精神癥狀主要表現(xiàn)為:外走、無(wú)故脫衣、高聲謾罵、行為亂、沖動(dòng)傷人、追逐異性等。住院天數(shù):1 天至數(shù)十年［18-19］。

1.3 形成的原因

原因有多方面。首先有些患者家庭經(jīng)濟(jì)條件差，精神疾病極易反復(fù)發(fā)作，家庭誘其或放任其出走;其次為正常人群出現(xiàn)精神疾病發(fā)作出走，或者精神疾病患者疾病復(fù)發(fā)出走;其他原因有年齡較小、文化程度不高、智力低下等因素。

1.4 入院的主要原因

有研究顯示，該類(lèi)患者入院主要原因有毀物傷人、言行紊亂、裸體、臟臭流浪、發(fā)呆、擾亂交通等，而非流浪精神疾病患者入院主要原因有毀物傷人、言行紊亂、自傷、恐懼害怕等。入院時(shí)該類(lèi)患者中有傷害他人、自傷、違反社會(huì)治安等行為(48.6%)，明顯高于非流浪精神疾病患者(30.0%)［20］。

1.5 入院、出院方式

入院方式有120 醫(yī)護(hù)人員、110 民警、救助站等護(hù)送入院;出院方式有家屬接走、救助站轉(zhuǎn)送、自動(dòng)出院、醫(yī)護(hù)人員護(hù)送回家等幾種;相當(dāng)部分該類(lèi)患者因?yàn)槭冀K未能說(shuō)出自己的基本資料而滯留精神病醫(yī)院。據(jù)作者調(diào)查2008年在本院收治的80 例流浪精神疾病患者中，11.25% 的患者由家屬接走出院，6.25%的患者滯留醫(yī)院成為“三無(wú)”患者，57.5%由桂林市救助站負(fù)責(zé)送走，25%由桂林市110 負(fù)責(zé)送走［18］。而何永平報(bào)道海南省安寧醫(yī)院收治的227例流浪精神疾病患者中，90.8%的患者滯留醫(yī)院成為“三無(wú)”患者，只有9.2% 的患者由家屬接走出院［21］。該類(lèi)患者特有的“入院多”、“出院少”或“只進(jìn)不出”等問(wèn)題日益突出。

1.6 醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)者

主要為精神病院和救助站，其他有公安司法部門(mén)、家屬等方面。據(jù)作者調(diào)查2008年在本院收治的80 例流浪精神疾病患者中，精神病醫(yī)院承擔(dān)占85.00%，救助站占7.50%，家屬占7.50%［18］。

1.7 臨床診療、用藥及住院特點(diǎn)

醫(yī)生根據(jù)患者基本空白的病史、被收治時(shí)簡(jiǎn)單病情介紹和不詳細(xì)精神狀況檢查的結(jié)果下診斷，根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)制定治療方案是欠準(zhǔn)確的;有藥物劑量偏小，治療效果較差、藥物不良反應(yīng)大等問(wèn)題。其次，多數(shù)醫(yī)院對(duì)該類(lèi)患者住院經(jīng)費(fèi)有限制，絕大多數(shù)醫(yī)院使用傳統(tǒng)的精神病藥物治療。使用傳統(tǒng)抗精神病藥物明顯高于非流浪精神疾病患者［22］。流浪精神分裂癥疾病患者同住院非流浪精神分裂癥患者一樣，陽(yáng)性精神癥狀均控制得較好;但流浪精神分裂癥疾病患者陰性精神癥狀較住院非流浪精神分裂癥患者更為嚴(yán)重，陰性精神癥狀的療效不夠滿意［23］?？赡芘c該類(lèi)患者長(zhǎng)期無(wú)人照顧，病情頻繁復(fù)發(fā)，治療效果差，或者是沒(méi)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療等因素有關(guān)［24］。

2 目前的醫(yī)療救助中存在的問(wèn)題

2.1 法律問(wèn)題

2003年8月出臺(tái)的《城市生活無(wú)著落的流浪乞討人員救助管理辦法》明確規(guī)定流浪乞討人員在主動(dòng)求助后才給予救助。部分流浪精神疾病患者因?yàn)榧膊≡驔](méi)有主動(dòng)求助而無(wú)法獲得救助。《精神衛(wèi)生法》第二十八條對(duì)查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門(mén)按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。根據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰條例》，對(duì)破壞社會(huì)公共安全及危害人民群眾的流浪精神疾病患者，公安部門(mén)行政拘留后送入精神病醫(yī)院進(jìn)行救助治療。

2.2 醫(yī)療問(wèn)題

2.2.1 治療問(wèn)題 精神疾病治療是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，治療費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和康復(fù)費(fèi)高昂。許多該類(lèi)患者伴有各種嚴(yán)重軀體疾病，治療難度大。各精神病醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員由于歷史原因，學(xué)歷偏低、長(zhǎng)期?？朴?xùn)練及綜合科能力不足等問(wèn)題大多存在，影響該類(lèi)患者的治療。

2.2.2 治療經(jīng)費(fèi) 收治容易出院難、治療經(jīng)費(fèi)落實(shí)難等問(wèn)題，嚴(yán)重困擾著各地該類(lèi)患者救治工作的開(kāi)展。主要承擔(dān)一定區(qū)域內(nèi)的該類(lèi)患者收治任務(wù)的民政精神病院，對(duì)收治轄區(qū)以外的該類(lèi)患者無(wú)救助經(jīng)費(fèi)，非民政系統(tǒng)精神病醫(yī)院以收治轄區(qū)內(nèi)自費(fèi)及醫(yī)保的精神疾病患者為主。

2.3 家庭監(jiān)護(hù)人問(wèn)題

一部分該類(lèi)患者的家庭監(jiān)護(hù)人沒(méi)有履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)，故意將患者遺棄。

3 對(duì)流浪精神疾病患者實(shí)施醫(yī)療救助的幾點(diǎn)對(duì)策

3.1 法律方面的對(duì)策

我國(guó)的《刑法》、《刑事訴訟法》、《民法通則》、《殘疾人保障法》、《母嬰保健法》等多部現(xiàn)行的關(guān)于精神疾病患者管理和權(quán)益保護(hù)的法律，主要規(guī)定患者的法律責(zé)任問(wèn)題，缺乏有效的權(quán)利保護(hù)規(guī)定。而《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定精神疾病患者如有“危害他人安全的危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療”的“危險(xiǎn)”判定的規(guī)定過(guò)于粗糙，缺乏具體操作細(xì)則，主觀隨意性大，容易發(fā)生糾紛。據(jù)了解每個(gè)精神病醫(yī)院住院治療流程均不一致，建議從國(guó)家衛(wèi)生部層面制定統(tǒng)一的住院診療指南，預(yù)防診療亂象出現(xiàn)。對(duì)于遺棄精神疾病患者的家庭監(jiān)護(hù)人，建議加強(qiáng)“違法必究、執(zhí)法必嚴(yán)”措施，才能更好維護(hù)法律尊嚴(yán)。

3.2 國(guó)家政府部門(mén)方面的對(duì)策

充分認(rèn)識(shí)救助流浪精神疾病患者對(duì)維護(hù)社會(huì)和諧的重大意義?！冻鞘猩顭o(wú)著的流浪乞討人員救助管理辦法》要求公安、衛(wèi)生、交通、鐵道、城管等部門(mén)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作。按照《關(guān)于實(shí)施城市生活無(wú)著的流浪乞討人員救助管理辦法有關(guān)機(jī)構(gòu)編制和經(jīng)費(fèi)問(wèn)題的通知》的有關(guān)規(guī)定，積極探索該類(lèi)患者醫(yī)療救治的經(jīng)費(fèi)來(lái)源以及結(jié)算辦法。國(guó)家政府加強(qiáng)收治該類(lèi)患者的精神病醫(yī)院的建設(shè)，解決醫(yī)院的硬件建設(shè)、人員編制、經(jīng)費(fèi)投入等問(wèn)題［25-26］，丁萬(wàn)濤等學(xué)者指出在政府部門(mén)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)多部門(mén)跨地區(qū)的合作與交流對(duì)該類(lèi)患者的救助是非常重要的［27］。2014年9月民政部第329 號(hào)公告發(fā)布的《精神衛(wèi)生社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，明確民政部門(mén)的精神衛(wèi)生社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為精神障礙患者中的特困人員、流浪乞討人員、低收入人群、復(fù)員退伍軍人等特殊困難群體，提供集中救治、救助、護(hù)理、康復(fù)和照料等服務(wù);規(guī)范該類(lèi)患者的醫(yī)療救助［28］。

3.3 流浪精神疾病患者救治應(yīng)該與社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作有機(jī)結(jié)合

近年來(lái)我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生日益發(fā)展，社區(qū)精神康復(fù)也逐漸受到各級(jí)政府的重視，尤其是深圳的慢性病防治院－轄區(qū)醫(yī)院－社區(qū)健康服務(wù)中心模式的試點(diǎn)值得各地區(qū)進(jìn)行借鑒，其可行和可持續(xù)的重性精神疾病康復(fù)管理模式，能有效控制精神疾病病情，降低肇事肇禍率的發(fā)生［29-30］。我國(guó)目前社區(qū)醫(yī)療模式處于初始階段，存在社區(qū)精神疾病診療人才不足、資金及政策不到位等問(wèn)題［31］。發(fā)展社區(qū)診療模式可減少該類(lèi)患者出現(xiàn)，讓其順利回歸社會(huì)，提高其生活質(zhì)量，有助于社會(huì)和諧。

(本文承蒙中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所劉鐵橋教授審閱，特此致謝)

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